孕前宮頸環扎術與孕后擇期宮頸環扎對宮頸機能不全患者妊娠結局的影響

王靜靜 梁升連

南京醫科大學第二附屬醫院， 江蘇省南京市 210003

宮頸機能不全是導致妊娠期婦女反復性流產或早產的主要原因，研究報道[1-2]顯示與10%的早產、25%的妊娠中期流產以及75%的新生兒死亡存在關聯，在妊娠女性中的綜合發病率約為1%，而存在妊娠中期流產史的女性發病率高達8%～17%。孕后宮頸環扎術是臨床應用最廣泛的手術方式，對于改善患者妊娠結局，降低早產與流產風險具有良好效果[3]。但由于宮頸環扎術會對子宮造成創傷，因此孕后進行手術易對子宮產生刺激，增加術中或術后感染、胎膜早破風險，而且由于孕后宮頸環扎術是在女性懷孕后進行，因此不適用于既往孕后環扎失敗、宮頸機能不全、宮頸較短患者，存在一定局限性。隨著腔鏡技術的發展與進步，孕前宮頸環扎術的運用為臨床患者提供了新選擇，對于減輕宮頸機能不全患者孕期手術刺激，改善妊娠結局具有積極意義[4]。本文對孕前與孕后宮頸環扎治療宮頸機能不全臨床價值進行比較，分析兩種術式對于患者妊娠結局的影響。報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 回顧性分析2018年1月—2022年1月我院90例接受宮頸環扎術治療的宮頸機能不全患者臨床資料。所有患者孕前符合宮頸機能不全診斷標準[5]：(1)既往存在妊娠中期無痛性宮頸擴張導致的自然流產史；(2)孕前輸卵管造影檢查證實子宮峽部存在管狀擴張；(3)孕前經陰道超聲證實存在宮頸病理性擴張；(4)既往確診宮頸機能不全且接受宮頸環扎術治療后失敗；(5)非孕期檢查中宮頸內口可通過8號擴張器；滿足(1)且滿足(2)～(5)中任意一項即可診斷。納入標準：(1)孕前符合宮頸機能不全診斷標準；(2)存在宮頸環扎術治療失敗史；(3)存在宮頸手術或子宮手術史；(4)患者對研究內容完全知情。排除標準：(1)合并生殖系炎癥、多卵巢綜合征或腫瘤等其他病變；(2)年齡≥40歲的高齡孕產婦；(3)合并妊娠糖尿病、甲狀腺功能亢進等可能影響妊娠結局的妊娠期綜合征；(4)臨床資料缺失。根據患者手術時間分為孕前組與孕后組，各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 孕后組患者接受孕期擇期宮頸環扎術治療。術前2～3d口服地屈孕酮和黃體酮膠囊常規保胎，同時完善肝功能、血常規及影像學檢查，確認符合手術指征后準備手術；術中常規腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，行McDonald宮頸環扎，使用牽拉鉗將子宮頸向下牽拉，然后以宮頸 1點處為起點采用雙股7號絲線在宮頸內口水平進針，環形縫合一針，不穿透頸管，穿入0.5cm橡膠管，置入宮頸12點位置，橡膠管作為墊圈，防止絲線切割宮頸。同法近宮頸峽部縫合10點，穿入皮管置入9點位置，依次連續環形縫合7點、4點位置，共四針，分別穿入4個小皮管，分別置入12、9、6、3點位置。期間注意保護子宮頸及鄰近組織，避免將宮頸黏膜穿透，兩把宮頸鉗向外牽引宮頸組織，于12點位置打結。以剛好允許指尖通過為宜(約6mm)，留置尿管。術后接受2～3d的常規抗感染治療，尿管留置1d，繼續口服14d地屈孕酮和黃體酮膠囊，持續監測患者排便及并發癥情況，保持外陰清潔并臥床休息，避免隨意下床活動，每2～3周定期進行超聲檢查測量宮頸長度直至孕32周左右停止。

1.2.2 孕前組患者接受孕前宮頸環扎術治療。月經周期結束后5～7d接受陰道分泌物、心電圖、凝血功能、彩色超聲及血尿常規檢查，其間禁止性生活以做手術準備；術前3個月內宮腔鏡檢查無異常。行常規全麻，取膀胱截石位，然后在下腹兩側與臍部兩側取4個穿刺孔并制造人工氣腹(氣腹壓10～12mmHg，1mmHg=0.133kPa)，放置舉宮器后鏡下探查患者子宮及雙側附件狀態，將膀胱腹膜反折使用腹腔鏡單極電鉤切開，然后緩慢下推膀胱，其間應緊貼宮頸進行操作，避免子宮頸及鄰近組織損傷，ETHICO5號一針平子宮峽部，自左子宮骶韌帶附著處進針，自無血管區由膀胱子宮反折腹膜水平出針，縫線不可穿透頸管，二針同法處理右側，整理宮頸前后方縫帶，確認無組織及腸管套入，然后退出舉宮器后拉緊環扎帶(強生宮頸環扎帶RS22)，在宮頸前方位置打結并調整宮口松緊度，以剛好允許指尖通過為宜(約6mm)，2-0可吸收線連續縫合膀胱反折腹膜，生理鹽水沖洗后撤鏡。術后留置尿管。術后并發癥監測及尿管留置時間均與孕后組完全相同，術后3個月后可正常試孕，加強患者孕后監測，若妊娠早中期出現宮縮或胎膜早破癥狀及時住院治療，若需讓胎兒流出則經腹或經腹腔鏡拆線。孕37周住院待產，擇期剖宮產。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：比較兩組的手術時間與術中出血量，出血量計算采用容量法聯合稱重法；統計并記錄兩組孕婦分娩時的孕周及住院時間，圍生兒出生后采用醫用體重秤(臺衡精密測控股份有限公司，M101型)測量圍生兒的出生體質量。(2)不良妊娠結局：比較兩組孕婦早產、宮內感染、胎膜早破、流產等發生情況。(3)圍生兒并發癥：比較兩組圍生兒高膽紅素血癥、窒息、低出生體質量兒發生情況。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 孕前組的手術時間、術中出血量、平均分娩孕周、圍產兒出生體質量均大于孕后組，但住院時間短于孕后組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標比較

2.2 兩組不良妊娠結局比較 孕前組不良妊娠結局發生率低于孕后組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良妊娠結局比較[n(%)]

2.3 兩組圍生兒并發癥比較 孕前組圍生兒并發癥發生率低于孕后組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍生兒并發癥比較[n(%)]

3 討論

宮頸機能不全發病機制復雜，臨床研究[6-8]認為先天性子宮發育異?；蚬δ軗p傷導致的宮頸纖維組織、平滑肌、彈性纖維減少是引發本病的主要原因，臨床患者主要表現為孕中期無宮縮性宮口縮短或擴張，因此極易引起早產或流產。現階段，臨床尚缺乏治療宮頸機能不全的有效藥物，因此臨床通常采用手術治療本病，其中孕后宮頸環扎術應用最為普遍，適用于宮頸明顯縮短且符合手術適應證的患者，在妊娠早中期通過縫線環形縫扎能夠有效維持宮頸正常功能與結構，避免病理性宮口擴張導致早產或流產[9]。但妊娠期女性體質特殊，在孕后接受宮頸環扎術難以避免對患者子宮產生刺激與損傷，增加患者圍手術期感染與胎膜早破等并發癥發生風險，而且不適用于既往環扎失敗或身體素質較差的患者，術后還需要嚴格控制作息與活動以防止早產或流產，患者不適感強烈，影響患者生活質量[10]。孕前腹腔鏡下宮頸環扎術具有相對更加廣泛的應用范圍，該術式在患者懷孕前進行，并在患者水腫消退、身體康復后方才進行懷孕準備，能夠有效減輕孕后手術刺激，提高患者孕期舒適度，降低手術并發癥對妊娠結局的影響[11]。

本文結果顯示，孕前宮頸環扎比孕后環扎的術中出血量更多以及手術時間更長，但在延長患者平均分娩孕周、降低不良妊娠結局發生率及圍生兒并發癥發生率方面的效果均優于孕后宮頸環扎，與王春秀等[12]的研究相似，表明孕前宮頸環扎具有提高宮頸機能不全患者保胎成功率，降低早產與流產發生率的作用。分析原因：主要是由于孕后宮頸環扎術在患者懷孕期間進行操作易刺激子宮收縮并造成創傷，從而增加患者術中或術后早產、流產、胎膜早破及宮內感染發生率；不僅如此，由于孕后宮頸環扎縫線位置達不到內口水平，因此對于既往宮頸縫扎失敗或宮頸較短的患者難以保證縫扎效果，具有較高的宮頸離斷或環扎失敗風險。孕前宮頸環扎是在已確診宮頸機能不全患者非孕期進行的微創手術，不僅不會造成患者陰道內傷口，創傷較小且不會造成孕期刺激，患者術后身體恢復較快，術后3個月便可正常備孕，因此妊娠期應激反應更輕微，而且孕期可適度活動，能夠一定程度提高孕婦的生活質量。但孕前宮頸環扎術存在一定局限與注意事項，非孕期明確診斷宮頸機能不全是本術式施行的前提，因此需要完善非孕期女性的相關檢查以制定手術方案；接受孕前腹腔鏡宮頸環扎治療后，患者孕期若出現胎膜早破、死胎等需要流產的癥狀時，需先經腹或腹腔鏡拆除環扎帶后胎兒才能娩出；接受孕前腹腔鏡宮頸環扎治療的患者在分娩時需要通過剖宮產手術取出環扎帶后才能取出胎兒。

綜上所述，孕前宮頸環扎術能夠提高宮頸機能不全患者足月分娩成功率，減輕孕期手術操作對患者子宮的刺激與創傷，降低早產或流產風險，適用于孕前宮頸較短或既往孕期宮頸環扎失敗的宮頸機能不全患者。