肺葉切除術中應用超聲引導胸椎旁阻滯結合氣管插管全麻的效果探究

安建英 范正業

甘肅省隴南市第一人民醫院 746000

肺葉切除術為胸外科常見的一種術式，多用于肺內良惡性腫瘤、結核等疾病治療中，但該術式開展過程會牽拉肺組織，損傷肋間肌肉，使患者出現顯著的應激反應，繼而導致血流動力學波動。如其波動幅度過大，可對手術平穩開展造成影響，并影響術后恢復[1]。既往術中實施的氣管插管全麻無法有效阻斷侵入性操作刺激所引起的應激性物質分泌，對患者血流動力學的控制效果欠佳[2]。近年來，超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)技術逐漸受到麻醉科推崇。TPVB是將局麻藥注入椎旁間隙，通過影響術側神經傳導而產生鎮痛效應。有研究指出，在全麻肺葉切除術中輔助應用超聲引導下TPVB可對鎮痛效果起到完善作用[3]。故本文將超聲引導TPVB結合氣管插管全麻應用于肺葉切除手術麻醉中，對其效果進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年7月—2021年12月在本院接受肺葉切除術治療的96例患者為觀察對象。納入標準：(1)具備肺葉切除術指征，且擇期手術者；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)術前意識清楚，無精神疾病者；(4)患者均同意開展此研究并簽署書面同意書。排除標準：(1)重要臟器功能、凝血功能異常者；(2)存在慢性疼痛者；(3)長期酗酒、濫用藥物者；(4)存在TPVB禁忌證，如穿刺位置感染、潰爛等；(5)對研究不配合者。將納入患者隨機劃分成全麻組(n=48)、復合組(n=48)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 所有患者入手術室后均建立外周靜脈通道，實施橈動脈置管，并對心電圖、血壓、心率(HR)等指標進行常規監測。全麻組實施氣管插管全麻，先佩戴面罩吸氧，隨后靜脈注射0.02～0.04mg/kg咪達唑侖+0.4～0.6μg/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.6mg/kg羅庫溴銨誘導插管。纖支鏡下確認插管位置正確后接呼吸機控制呼吸。術中持續吸入七氟醚、靜注維庫溴銨、恒速輸入丙泊酚及瑞芬太尼控制血壓、HR波動為術前±20%，手術完成前15min停止應用七氟醚。復合組實施TPVB結合全麻，協助患者保持健側臥位，且呈弓背狀，以術側肋間距后正中線2cm T5椎旁間隙為穿刺點，應用邁瑞DP-50便攜式超聲診斷儀，探頭采用7或8MHz線陣探頭，并將消毒薄膜套于探頭上。在超聲引導下穿刺，當針尖抵達椎旁間隙，且回抽無血、氣出現后將0.5%羅哌卡因15～20ml注入。阻滯滿意后行全麻，方法同全麻組。兩組均行患者自控鎮痛，配方：0.8mg/kg地佐辛和6～8mg昂丹司瓊加入生理鹽水內，配制成100ml。速度2ml/h，自控鎮痛劑量1ml，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標 (1)于麻醉前、手術0.5h、手術1h、術畢對兩組平均動脈壓(MAP)、HR進行監測。(2)采用疼痛數字評分法(NRS)[4]對兩組術后12h、24h、48h疼痛度進行評價。NRS總分10分，得分和疼痛度呈正比。(3)觀察兩組術后有無惡心嘔吐、躁動、嗜睡、尿潴留等并發癥發生。

2 結果

2.1 兩組術中不同時間點MAP、HR變化比較 兩組麻醉前MAP、HR比較均無顯著差異(P>0.05)；手術0.5h、1h及術畢復合組MAP、HR較麻醉前均明顯降低(P<0.05)，而全麻組MAP較麻醉前明顯增高(P<0.05)，HR較麻醉前明顯降低(P<0.05)；且手術0.5h、1h及術畢復合組MAP、HR均明顯低于全麻組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中不同時間點MAP、HR變化比較

2.2 兩組術后不同時間NRS評分比較 復合組術后12h、24h、48h NRS評分均明顯低于全麻組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間NRS評分比較分)

2.3 兩組術后并發癥情況比較 復合組術后并發癥總發生率明顯低于全麻組(χ2=3.872，P=0.049<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

肺葉切除術是治療肺部腫瘤、結核的重要手段，通過解剖性手術的方式將肺部不可逆病灶有效切除，繼而可達到治療目的。但術中會對患者肺組織、縱隔等施加牽拉刺激，加之對機體的創傷，易使患者心率加快、血壓增高，繼而可阻礙手術的開展[5]。此外，患者術中可出現顯著性疼痛，如未采取妥善的鎮痛管理策略，易致其術后出現急性疼痛，從而影響康復。故對患者實施有效的術中麻醉極為重要。

氣管插管全麻為肺葉切除術中常采取的麻醉方式，但研究發現，單純采取此麻醉方式存在術中鎮痛不完善、血流動力學欠穩定等問題[6]。故臨床建議在該手術中除實施全麻外還輔以其他麻醉方式，以獲得理想的麻醉效果。近年來，超聲引導下區域阻滯技術逐漸被應用于圍術期鎮痛中。TPVB是一種具有風險低、操作簡便等優勢的區域阻滯技術，有研究指出，其可有效減輕胸科患者圍術期疼痛，明顯降低術后阿片類藥物的給藥量[7]。本文結果顯示，與麻醉前相比，手術0.5h、1h及術畢復合組MAP、HR顯著降低，而全麻組MAP顯著增高，HR顯著降低；復合組手術0.5h、1h及術畢MAP、HR顯著低于全麻組，提示復合麻醉方式更有利于控制患者血流動力學的穩定。究其原因：超聲引導下TPVB通過將羅哌卡因精準作用于椎旁間隙，可使術側容量血管擴張受到影響，血管阻力降低；且TPVB對循環系統基本無影響，對交感神經阻斷效應不強；加之其麻醉深度維持持久、穩定，故能夠有效避免血壓、心率出現較大波動[8-9]。本文結果顯示，復合組術后12h、24h、48h NRS評分和全麻組相比均明顯更低。這是由于TPVB可對術側運動及交感神經等形成有效阻滯，增強對傷害性刺激傳導的阻滯效應，從而可使術后鎮痛效果更顯著[10]。在術后并發癥方面，復合組并發癥總發生率明顯低于全麻組，分析其原因可能為：本文復合麻醉方式限制了術中及術后阿片類藥物的應用，故能減少惡心嘔吐、嗜睡等不良情況的發生。

綜上所述，超聲引導TPVB結合氣管插管全麻在肺葉切除術中應用，可有效防止術中血流動力學發生大幅度波動，明顯減輕術中疼痛，顯著減少術后并發癥的發生。