普瑞巴林對老年髖關節置換術后疼痛的影響

袁 燕 許小強 張 潔

江蘇省宜興市第二人民醫院 214221

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者增多。髖關節置換術是臨床治療該疾病的重要手段之一，能夠重建關節功能，促進病情改善，有效提高患者生活質量[1]。但該手術創傷較大，患者術后常伴隨劇烈的疼痛感，此可刺激機體產生應激反應，導致呼吸、心血管及內分泌系統發生變化，給患者精神、心理帶來不同程度的負擔，嚴重影響預后。舒芬太尼與右美托咪定均是術后常用鎮痛藥物，臨床中常將二者復合應用于髖關節置換術后鎮痛中，且取得良好鎮痛效果[2]。但該方案在部分患者的術后鎮痛中效果并不甚理想，仍需采取鎮痛補救措施以減輕疼痛[3]。因此，尋找更加有效的鎮痛方案十分必要。普瑞巴林屬于鈣離子通道調節藥物，除具有良好的鎮靜、抗焦慮作用外，亦具有較強的控制神經病理性疼痛的作用，已被廣泛應用于帶狀皰疹后神經痛等的治療中，且鎮痛效果好、不良反應少[4]。有研究表明[5]，在人工全膝關節置換術圍術期應用普瑞巴林，可有效控制及改善術后早期疼痛；但國外亦有研究報道[6]，在圍手術期應用普瑞巴林，并不能減少青少年后路脊柱融合術后阿片類藥物的用量以及疼痛評分。普瑞巴林在骨科圍手術期應用的鎮痛效果尚存在一定的爭議，其是否能夠在老年髖關節置換術后取得良好鎮痛效果有待進一步探討。鑒于此，本研究除在老年髖關節置換術后應用常規鎮痛藥物外，還加用普瑞巴林，探討其鎮痛作用，以期為臨床提供參考，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2018年6月—2020年5月收治的84例擬行髖關節置換術的老年患者采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，各42例。觀察組男27例，女15例；年齡60～85歲，平均年齡(72.03±7.19)歲；體質量指數(BMI)19.46～28.35，平均BMI(23.58±2.26)；左側23例，右側19例；股骨頸骨折27例，股骨頭壞死10例，其他5例；美國麻醉醫師協會(ASA)[7]分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級26例。對照組男25例，女17例；年齡60～83歲，平均年齡(71.26±6.97)歲；BMI 18.95～28.16，平均BMI(22.79±2.31)；左側22例，右側20例；股骨頸骨折25例，股骨頭壞死13例，其他4例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究已獲醫院倫理委員會審核批準。納入標準：均擬行髖關節置換術，年齡≥60歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；無認知功能障礙；均知情同意。排除標準：伴嚴重心、肝、肺、腎疾病者；伴嚴重神經系統或精神疾病者；長期服用鎮靜鎮痛藥物者；感染者；凝血功能異常者；伴睡眠呼吸暫停綜合征者；對藥物過敏者；有酮咯酸氨丁三醇治療禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導及維持：進入手術室后常規監測患者心電圖及脈搏氧飽和度等，建立靜脈通道；麻醉誘導：咪達唑侖(0.03～0.05mg/kg)+芬太尼(0.3μg/kg)+維庫溴銨(0.1mg/kg)+丙泊酚(1～2mg/kg)；誘導3min后，行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)；麻醉維持：術中采用七氟醚(0.5%～1%)吸入、丙泊酚[4～6mg/(kg·h)]+瑞芬太尼[0.1～0.2μg/(kg·h)]泵注維持，間斷推注維庫溴銨(0.1mg/kg)。手術結束前停藥。

1.2.2 對照組：于手術結束時連接自控鎮痛泵[PCA，國藥管械(進)字2002第2211285號，索勒森醫械公司]行靜脈自控鎮痛(PCIA)，采用常規鎮痛藥物，包括舒芬太尼(1.5μg/kg)+右美托咪定(2.0μg/kg)，另加托烷司瓊(5mg)及生理鹽水至100ml，參數設置：背景輸注量2ml/h，鎖定時間15min，有效按壓給藥劑量為0.5ml，維持48h[8]。

1.2.3 觀察組：在術前2h給予患者300mg普瑞巴林口服，另術后PCIA同對照組，并于術后12h給予150mg普瑞巴林口服，隔12h用藥1次，至術后48h。

1.2.4 補救鎮痛情況：若患者活動時面部表情疼痛量表(FPS-R)評分[9]>7分，則靜脈注射0.5mg/kg曲馬多以補救鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛情況。均于術后12h、24h、48h采用FPS-R對患者靜息時、活動時的疼痛情況進行評估，根據面部表情劃分為0、2、4、6、8、10分，分數越高，表明疼痛情況越重。

1.3.2 統計兩組患者體質量及術后48h內舒芬太尼、右美托咪定總使用量。

1.3.3 舒適度。均于術后12h、24h、48h采用舒適度(BCS)[10]評分對患者進行測評，其中持續疼痛記0分；安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時嚴重疼痛，記1分；平臥安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸或轉身時微痛，記2分；深呼吸時無痛，記3分；咳嗽、翻身時無痛，記4分。

1.3.4 統計兩組鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛情況。

1.3.5 不良反應發生情況。觀察患者惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率減慢、節律不規則，無通氣或呼吸運動不協調等，血氣分析顯示氧分壓及血氧飽和度降低而二氧化碳分壓升高)、低血壓(收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg)、心動過緩(心率低于60次/min)、嗜睡(白天睡眠時間過長，不可抗拒)等發生情況，統計總不良反應發生率。

2 結果

2.1 疼痛情況 不同時間點的FPS-R評分差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組FPS-R評分差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組的FPS-R評分變化趨勢差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組疼痛情況對比分)

2.2 患者體質量及術后48h內舒芬太尼、右美托咪定總使用量 觀察組體質量及術后48h內舒芬太尼總用量、右美托咪定總用量與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者體質量及術后48h內舒芬太尼、右美托咪定總用量對比

2.3 舒適度 不同時間點的BCS評分差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組BCS評分差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組的BCS評分變化趨勢差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組舒適度對比分)

2.4 鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛情況 觀察組鎮痛泵按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛情況對比

2.5 不良反應發生情況 觀察組出現3例惡心嘔吐、1例低血壓、1例心動過緩，總不良反應發生率為11.90%(5/42)；對照組出現2例惡心嘔吐、1例低血壓，總不良反應發生率為7.14%(3/42),兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.138，P=0.710)。兩組不良反應均輕微，未接受特殊干預，各項不良反應癥狀均于停藥后自行消失。

3 討論

髖關節置換術是臨床骨科常見的一種手術治療方式，在老年患者中較為多見[11]。但此類手術患者術后常需忍受中至重度疼痛，可對機體各系統造成不良影響，增加術后并發癥的發生，并可加重心理痛苦，不利于術后康復[12]。此外，老年人身體機能逐漸減退，呼吸功能減弱，心血管調控能力較差，若鎮痛藥物使用不當，可誘發呼吸抑制或心血管不良事件的發生[13]。因此，積極探索有效且安全的術后鎮痛方案具有十分重要的臨床意義。

本研究結果顯示，兩組術后48h內舒芬太尼總用量及右美托咪定總用量均相近，說明基礎藥物舒芬太尼、右美托咪定的用量對研究結果的影響較小。本研究結果還顯示，兩組FPS-R評分均逐漸降低、BCS評分均逐漸升高，且觀察組術后不同時刻靜息痛和活動FPS-R評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組，提示在老年髖關節置換術后除應用常規藥物鎮痛外，另加用普瑞巴林可增強鎮痛效果，改善舒適度。此外，本研究中觀察組鎮痛泵按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于對照組，提示老年髖關節置換術后在常規鎮痛基礎上，另加用普瑞巴林有助于減少鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號，發揮鎮痛作用，但作用較弱[14]。舒芬太尼屬于阿片類藥物，可與大腦皮質、脊髓背角及外周神經的阿片受體相結合，鎮痛效果強，且起效快[15]。在臨床中，右美托咪定常復合舒芬太尼用于術后鎮痛[16]。但髖關節置換術時間較長、對機體創傷大、術后疼痛持續時間久，對此類患者術后急慢性疼痛進行良好控制在促進術后恢復方面具有重要意義。普瑞巴林為新型γ-氨基丁酸結構類似物，其能夠與鈣通道中的α2-δ亞單位牢固結合，減少鈣離子內流，并能夠促使興奮性神經遞質如谷氨酸鹽、P物質以及去甲腎上腺素等的釋放減少，從而可有效控制疼痛，預防痛覺過敏現象發生[17]。有研究[18]表明，對糖尿病周圍神經痛患者給予普瑞巴林，鎮痛效果良好。此外，普瑞巴林易通過血腦屏障，可到達脊髓與大腦作用靶點，抗痛覺異常及過敏，能夠抑制組織損傷引起的脊髓背角神經元細胞的敏感性，在術后疼痛的控制中發揮一定作用。有研究表明[19]，在腰椎間盤突出癥患者經皮內鏡術圍術期給予普瑞巴林口服，可減輕術后疼痛。而本研究中用藥至術后48h，進一步延長了術后鎮痛時間，可增強鎮痛效果，改善患者術后舒適度。相關研究表明，在行全膝關節置換術患者圍術期應用普瑞巴林，并未減少術后阿片類藥物需求量，亦未改善術后早期疼痛評分，與本研究結果不相一致，可能與普瑞巴林使用劑量不同有關。在本研究中，將普瑞巴林應用于老年髖關節置換術患者圍術期，術后鎮痛效果良好。

本研究結果還顯示，兩組不良反應發生情況接近，且均輕微，提示在老年髖關節置換術后常規鎮痛基礎上，應用普瑞巴林不會增加嚴重不良反應。右美托咪定與舒芬太尼合用，可減少舒芬太尼使用量，減少不良反應。另普瑞巴林效價較高、不良反應發生少，對阿片受體無活性，無呼吸抑制等阿片類藥物的副作用，安全性較高。

綜上所述，在老年髖關節置換術后常規鎮痛基礎上，另對患者加用普瑞巴林，可增強鎮痛療效，改善舒適度，減少鎮痛泵按壓次數，降低補救鎮痛率，且極少患者出現輕微不良反應。本研究創新之處在于將普瑞巴林與常規鎮痛藥物聯合應用于老年髖關節置換術后的鎮痛中，通過對其效果及安全性的分析，為老年髖關節置換術患者術后鎮痛藥物的組合提供參考，以更大程度地減輕老年髖關節置換術患者術后疼痛，促進術后康復。但本研究尚存在一定的局限性，并未就普瑞巴林劑量—鎮痛效果/不良反應的關系進行探索研究，后續需擴大樣本量，進一步探尋更為合理的給藥劑量以獲取鎮痛效果與副作用的平衡點，實現更安全、精確地給藥。