淺談新型冠狀病毒感染對(duì)外科手術(shù)的影響

彭海文,鐘孝政，王 言，李 陽，趙玉峰

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

2023年1月8日新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)感染納入國(guó)家乙類傳染病管理[1]，至此我國(guó)進(jìn)入新型冠狀病毒感染新階段，新冠病毒感染成為廣大人民都需要面對(duì)的問題。對(duì)于普通健康人群，新冠病毒感染之后的癥狀、治療和預(yù)后，已有不少研究報(bào)道，也有了比較成熟的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)論；而對(duì)于需要外科手術(shù)治療患者，新冠病毒感染會(huì)給他們帶來什么影響？

1 新冠病毒感染是否會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)？

手術(shù)是一種基本的治療方式，疫情之前，全世界每年進(jìn)行超過 3.3 億臺(tái)次手術(shù)。我國(guó)剛進(jìn)入新冠病毒感染疫情新階段，新冠病毒感染患者進(jìn)行外科手術(shù)及其相關(guān)影響的數(shù)據(jù)尚不清楚，而國(guó)外在過去的三年中，已積累手術(shù)患者與新冠感染之間影響的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。英國(guó)麻醉學(xué)學(xué)會(huì)《麻醉學(xué)》雜志報(bào)道了一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性隊(duì)列研究[3]，共納入了2020年10月116個(gè)國(guó)家接受擇期或急診手術(shù)的140 231例患者，3 127例(2.2%)術(shù)前診斷新冠病毒感染，感染者按癥狀嚴(yán)重程度分為三類：無癥狀者、有癥狀但已緩解者、癥狀持續(xù)者。這三類患者術(shù)后30d病死率逐漸升高；診斷后0～2周、3～4周和5～6周手術(shù)患者30d病死率均升高，分別為9.1%、5.5%和2.0%。另一項(xiàng)2020年3月—2021年3月行大手術(shù)的新冠病毒感染者5 479例分析，顯示新冠病毒感染后4周內(nèi)，術(shù)后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、膿毒癥、心律不齊、腎功能衰竭、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與新冠病毒感染疫情前的10.3%比較，感染后4周內(nèi)、4～8周和8周后的分別為16.8%、11.7%和11.2%。

接受急診手術(shù)的患者中，有22918/582292人(3.9%)感染了新冠病毒，其中 5752/22918人(25.1%)死亡，而未感染患者為18060/559374人(3.2%)。對(duì)于急診手術(shù)，在圍術(shù)期感染新冠病毒的患者病死率是未感染者的5.5倍。

由此，新冠病毒感染會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2021年由英國(guó)麻醉協(xié)會(huì)發(fā)布的新冠病毒感染與擇期手術(shù)時(shí)機(jī)的指南中明確建議[4-5]，如有可能，擇期手術(shù)最好推遲至新冠病毒感染7周之后進(jìn)行，尤其是對(duì)于有持續(xù)感染癥狀的患者，7周之后再接受手術(shù)患者將獲益更多。

2 需要急診手術(shù)的患者能否進(jìn)行急診手術(shù)？

大流行期間，全世界手術(shù)量都大幅減少。以英國(guó)為例[3]，2020 年約一半的手術(shù)，計(jì)450萬臺(tái)次外科手術(shù)因疫情取消或推遲。一是因?yàn)獒t(yī)療資源緊張，醫(yī)護(hù)人員去救治新冠感染患者，另外也是因?yàn)楸苊庠簝?nèi)交叉感染。入院擬行手術(shù)的患者會(huì)術(shù)前檢測(cè)新型冠狀病毒，在醫(yī)院創(chuàng)建單獨(dú)的“綠區(qū)”以隔離未感染患者，創(chuàng)建相對(duì)隔離的“紅區(qū)”接受陽性感染患者。此外，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密的個(gè)人防護(hù)程序降低了手術(shù)相關(guān)工作的效率，因此大幅減少了需要手術(shù)治療的患者量。

外科手術(shù)種類繁多，就需要手術(shù)急緩的程度，可分為三大類：(1)擇期手術(shù)：大多數(shù)需要外科治療的患者，病情發(fā)展均較緩慢，短時(shí)期內(nèi)不會(huì)發(fā)生很大變化，手術(shù)的時(shí)間可選擇在患者的最佳狀態(tài)下進(jìn)行。這類手術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)短不受疾病本身的限制，手術(shù)的遲早也不會(huì)影響治療效果，手術(shù)可選擇在做好充分準(zhǔn)備和條件成熟的情況下進(jìn)行。(2)限期手術(shù)：有些疾病如惡性腫瘤等，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不能任意延長(zhǎng)，否則會(huì)失去了手術(shù)的時(shí)機(jī)或影響手術(shù)效果。為了取得較好的手術(shù)效果，要在相應(yīng)的時(shí)間段(手術(shù)時(shí)間窗)內(nèi)有計(jì)劃地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，及時(shí)完成手術(shù)。(3)急診手術(shù)：各種創(chuàng)傷、急性大出血和急腹癥等屬于急診手術(shù)。這類患者發(fā)病急，病情進(jìn)展快，只能在一些必要環(huán)節(jié)上規(guī)避，需盡快完成準(zhǔn)備工作，及時(shí)手術(shù)，否則將會(huì)延誤治療，造成嚴(yán)重后果。

多項(xiàng)研究表明，新型冠狀病毒感染者隨感染后時(shí)間延長(zhǎng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降，新型冠狀病毒感染輕/中型患者10d內(nèi)、重癥患者15～20d均可明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。在新形勢(shì)下，所有患者入院就診不再需要進(jìn)行新型冠狀病毒感染相關(guān)的檢查，隨時(shí)可以就診與治療。急診患者在是否感染尚不明確的情況下，針對(duì)現(xiàn)有急診傷情進(jìn)行評(píng)估后，需要立即手術(shù)救命的，即使新型冠狀病毒感染會(huì)增大手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)也需要毫不猶豫實(shí)施手術(shù)；而另外一部分急診手術(shù)后的計(jì)劃性分期手術(shù)或限期手術(shù)不宜推遲至?xí)r間窗后，綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，如有可能，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者最好應(yīng)在手術(shù)時(shí)間窗的后半段實(shí)施，以增加手術(shù)安全性。基于損害控制理念，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在短期(2d～2周)實(shí)施計(jì)劃性分期手術(shù)，如嚴(yán)重肝損傷等實(shí)施初次剖腹探查術(shù)后再次回手術(shù)室取出填塞物、再次探查腹腔、確定性關(guān)腹等，或者首次手術(shù)后1～2周實(shí)施骨折切開內(nèi)固定等，盡量在時(shí)間窗后半段開展[6]。

3 當(dāng)前新冠感染高峰過去了嗎？

據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《全國(guó)新型冠狀病毒感染疫情情況》[7]，全國(guó)(不含港澳臺(tái))發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)于2022年12月23日達(dá)到峰值286.7萬人次，隨后連續(xù)下降，2023年1月23日下降為11.0萬人次，較峰值當(dāng)天下降了96.2%(圖1)。全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)于2022年12月23日達(dá)到峰值92.2萬人次，隨后波動(dòng)下降，2023年1月23日下降至5.0萬人次，較峰值下降了94.6%(圖2)。2022年12月9日起，在我國(guó)已建立的824家流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)哨點(diǎn)醫(yī)院(包括國(guó)家級(jí)哨點(diǎn)醫(yī)院546家、省級(jí)哨點(diǎn)醫(yī)院278家)和402家國(guó)家級(jí)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室開展新冠病毒核酸檢測(cè)。結(jié)果顯示：2022年9月—12月上旬，哨點(diǎn)醫(yī)院每周流感樣病例(體溫≥38℃，伴咳嗽或咽痛之一)數(shù)量穩(wěn)定在10萬左右，至第51周(12月19日—25日)達(dá)到最高60萬；流感樣病例占門(急)診就診人數(shù)比值2.7%～3.6%波動(dòng)，第50周(12月12日—18日)明顯上升至8.5%，第51周達(dá)到最高12.1%，第52周起快速下降，2023年第3周(1月16日—月22日)已下降至2.0%，回落至本輪疫情之前水平(圖3)。

圖1 全國(guó)發(fā)熱門診(診室)診療人數(shù)變化趨勢(shì)

圖2 全國(guó)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)變化趨勢(shì)

圖3 全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告的流感樣病例數(shù)及占比變化趨勢(shì)

基于以上數(shù)據(jù)，新形勢(shì)下這一輪新冠感染高峰已經(jīng)過去。尤其是哨點(diǎn)醫(yī)院的流感樣癥狀病例數(shù)回落至疫情前水平，而這些感染的近期需要手術(shù)治療的患者，需要更加審慎地選擇合適時(shí)機(jī)來手術(shù)，而那些不可預(yù)知需要急診手術(shù)的患者，也當(dāng)及時(shí)果斷手術(shù)，挽救生命。

4 結(jié)語

“沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春”，歷史洪流滾滾向前，新型冠狀病毒感染仍會(huì)在未來相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)繼續(xù)影響人們，我們?cè)谥匾曀耐瑫r(shí)，更要科學(xué)對(duì)待它，以降低它對(duì)人類的不良影響。

作者貢獻(xiàn)聲明：彭海文、鐘孝政、王言：文章撰寫；李陽：文獻(xiàn)檢索；趙玉峰：論文選題與指導(dǎo)