微創技術治療肱骨干骨折進展

郭 雲,謝增如

新疆醫科大學第一附屬醫院創傷骨科，烏魯木齊 830054

肱骨干骨折占全身長骨骨折的3%，各年齡階段均有相應發病率。年老患者的病因多為摔倒等，青壯年患者則大多為交通事故等，骨折同時伴有相應周圍組織的不同程度損傷，肱骨干骨折造成上肢功能障礙顯著影響患者的生活[1]。對于肱骨干骨折治療方法多種，切開復位鋼板內固定術曾是治療肱骨干骨折金標準。切開復位鋼板內固定治療肱骨干骨折的預后相比其他非手術措施較好，原因可能其能夠滿足骨折斷端的解剖復位并達到良好的生物學固定，術后患者患肢可行早期功能鍛煉，然而產生的術后并發癥等值得關注[2]。切開復位內固定必定會破壞斷端處骨膜及影響血供，加重損傷斷端周圍軟組織。目前越來越傾向保護骨折斷端周圍骨膜及軟組織，破壞組織最小以達到最佳臨床效果，肱骨干骨折的手術方式慢慢向微創理念發展[3]。近年隨著社會發展，外科固定器材與技術的進步，手術治療肱骨干骨折由以前的切開復位內固定逐漸轉向微創手術方式，以減輕手術創傷，減輕患者痛苦，縮短術后骨折愈合時間[4]。目前主要微創手術方式有微創鋼板內固定、髓內釘固定、外固定、橋接組合式內固定系統，不同方式的適應證相對不同。

近來骨折固定的理念向生物學固定(biological osteosynthesis,BO)理念變化，注重骨折功能復位，以達到肢體的功能恢復，強調以更小地損傷骨折斷端處軟組織及骨膜等周圍環境，通過減少骨與內固定物之間的接觸，骨折斷端之間微動產生更多促骨生長因子等方式。

微創手術治療骨折以生物學理念為基礎，對于肱骨干骨折的治療取得良好臨床效果，得到更多學者青睞并應用增加，有較好的應用前景。在此基礎上更多學者逐漸關注微創手術后的并發癥，并嘗試減少相關并發癥發生，改善臨床效果。本文就微創鋼板內固定、髓內釘固定、外固定、橋接組合內固定手術展開分析。

1 肱骨干骨折外固定術(external fixation，EF)

EF原理是遠距離骨折斷端的穩定，是治療肱骨干骨折一種簡單快速的術式，為微創技術的一個分支，骨外固定架在臨床中治療骨折得到應用[5]。現代使用的外固定架主要有單邊框架與圓形框架、混合外固定器，經典的圓形框架是Ilizarov外固定器，Ilizarov 方法在創傷、肢體延長、肢體重建和畸形矯正等領域有著巨大影響[6]。手術時以肩峰與肱骨外髁連線確定穿針平面，于骨折近端前臂外側確定一進針點，進針時與患肢的冠狀面平行，且與骨的縱軸垂直，擰入外固定架固定釘1枚。在骨折遠端避開橈神經確定另一進針點，與固定針平行擰入固定釘1枚。C型臂X線透視下手法復位矯正骨折旋轉及移位至對位對線，連接針座和連桿，調節好與皮膚距離，旋緊各制動螺絲，維持骨折對位對線[7]。進針點的位置在術中應特別注意，肘關節和肩關節的運動過程中，在肌肉和骨骼之間活動最小的區域使用外固定螺釘是一種常識[8]，放置于肱骨的前外側，且近端組螺釘嚴格掌握與肱骨近端距離，距離越近，則肩關節活動受限范圍越大；同時距離骨折線的最小距離為3cm，以避免使用釘軌進入骨折斷端，影響骨折愈合；其次應避免橈神經走行區域進釘，以防造成醫源性橈神經損傷。

EF缺點是存在螺釘易松動后造成骨折再移位致骨不連風險、術后護理困難如易釘道周圍組織及皮膚感染及外固定架體積大術后患者生活不便、螺釘對皮膚刺激、手術時過量X線照射、固定螺釘穿過肌肉影響肩關節活動等問題[9]。EF優點在于創傷小，手術時間短，手術方式靈活多變，操作簡單；不切開復位或部分切開皮膚有創手術的情況下達到穩定骨折斷端的目的，即閉合復位及固定[6]，術中不需要剝離骨膜,固定物不經過骨折斷端，可減少骨折端血運破壞；便于進行調整骨折對位，不用二次手術切開取除固定裝置及再手術時損傷橈神經等。EF適應證臨床上主要用于開放性肱骨干骨折或開放骨折并帶有廣泛的骨缺損、廣泛的粉碎性骨折不能使用內固定,合并骨折后橈神經麻痹,合并多發傷，骨折不愈合，骨折部位的感染[8]。因外固定裝置的缺點，故禁忌證為配合度差的患者、精神患者及嚴重骨質疏松患者。外固定可以實現骨折愈合過程軸線動力化的選擇，即根據術后復查對骨折斷端愈合程度改變外固定上滑塊位置，可通過調整加壓裝置及利用穿釘的彈性對骨折斷端進行適當加壓,促進骨折愈合,這對于無垂直負重壓力的肱骨治療是有利的[10]。外固定技術以其微創的優勢主要用于治療開放性骨折，通過微創生物彈性固定的作用治療肱骨干骨折，盡最大限度地保護骨折斷端周圍及髓腔內外的血供條件，并遵從骨的生長規律來判斷骨折斷端處骨痂形成程度以調整外固定強度，促進斷端愈合。術中設計外固定進針點避開污染區域，于骨折斷端兩邊擰入螺釘，盡量保護周圍軟組織[11]。

由于外固定作為骨折最終或固定的選擇較少，對于外固定作為治療肱骨干骨折最終治療的臨床效果目前文獻相對較少，有效性則更少被評估。Costa等[12]研究107名連續隊列患者接受了109例肱骨干骨折的外固定治療，旨在評估外固定作為肱骨干骨折最終治療方法的臨床效果，結果顯示大多數患者在肱骨干骨折外固定治療后獲得了良好的功能，并恢復了正常的傷前運動活動，且術后并發癥的發生率較低。賈桂等[7]通過EF治療30例投彈導致肱骨干骨折臨床效果良好，手術中使用外固定架透過透視復位斷端恢復肱骨干力線及矯正骨折畸形，從而恢復肱骨干的長度。又以損傷小的優點，符合微創理念治療骨折，從而很大程度保護了斷端周圍血供，利于骨折愈合，減少了骨不連等并發癥的發生，又能有效避免橈神經損傷。

Scaglione等[13]對85例采用外固定支架外固定治療的肱骨干骨折(包括65例肱骨干骨折及23例關節外遠端1/3骨折)患者的療效進行觀察，83例骨折(97.6%)在平均83.2d(12周)內得到愈合，有1例延遲愈合(1.2%)、1例再骨折(1.2%)和5處10°～20°角缺陷(7.2%)，可見取得良好療效。

2 肱骨干骨折微創鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)

MIPPO屬于鋼板螺釘系統，與傳統的切開復位鋼板內固定術比較，不用暴露廣泛的軟組織，切口較小。其余原理與傳統鋼板內固定大致類似：通過跨過骨折斷端放置鋼板固定。MIPPO基于肱骨干為鋼板應用提供相對安全的表面，并且近端和遠端有限的開放暴露允許合適長度的鋼板經皮插入[14]。手術時于前側或外側遠端作肌下隧道與近端肌下隧道相通，避開橈神經及重要血管神經走行[15]。因切口位置較小，術中橈神經幾乎未能暴露，常伴有橈神經損傷并發癥發生，故鋼板放置位置特別重要，一般放置于肱骨干前側相對安全。Vilaca和Uezumi[16]研究結論通過前方切口放置鋼板于肱骨干前方固定骨折斷端優于其它切口入路，原因是肱骨干前側平整的骨面利于放置鋼板及無重要血管和神經通過，可繞開橈神經，所以經前方放置鋼板一般不會造成醫源性橈神經損傷。經前側、外側入路行MIPPO手術治療肱骨骨折均為臨床常用的手術入路，但實際工作中需對患者的具體骨折分型進行評估確定最終的手術入路[17]。

MIPPO具有鋼板內固定技術原理和微創理念，是一種有前景的手術技術，它提供微動以促進斷端周圍骨痂形成，并使用微創方法在不干擾骨折部位的情況下固定鋼板[18]。對于骨折斷端保護更能加快骨折愈合時間，促進骨折愈合，加快肢體功能恢復。陳韜予等[19]通過比較MIPPO與切開復位鋼板內固定治療肱骨干骨折療效的Meta分析，總結出該術式在術后肩關節活動功能及骨折愈合時間均優于切開復位鋼板內固定。同時王曉盼等[20]比較MIPPO與切開復位鋼板內固定治療肱骨干骨折的療效，發現MIPPO技術相對具有操作步驟少、損傷小、安全性能高、保護骨折端周圍軟組織優勢，可相對加快患者上肢功能恢復及減少骨折愈合時間，臨床效果肯定。由于損傷小，術后留下瘢痕小，更美觀，可避免廣泛切開，但此方法的外科技術要求較高[21]，對于醫師的經驗也很重要，但如何獲得令人滿意的復位，仍是MIPPO技術極大的挑戰。總之，該術式的優勢在于可以穩定骨折部位并有效降低各種手術并發癥的風險，包括骨不連和感染。但操作不當、牽引過度、遠端螺釘放置不當可能導致醫源性橈神經麻痹，在分離肱二頭肌時可能損傷肌皮神經[22]。故MIPPO適應證：閉合肱骨干骨折、骨折不伴有神經損傷。禁忌證是肱骨干骨折伴有神經損傷、開放性骨折等。

目前MIPPO治療長骨骨干骨折應用廣泛，療效逐漸得到認可，尤其是對于下肢骨折。由于上臂的解剖學的特殊性，使其在肱骨干骨折的治療中受到長時間的限制[23]。鑒于MIPPO治療的優勢，使該術式逐漸受到重視。翟利鋒等[24]使用MIPPO技術治療肱骨干骨折患者18例 ，骨折I期愈合17例，出現骨不連1例，出現切口皮下脂肪液化1例,經換藥傷口愈合，無深部感染及其他嚴重并發癥發生。陳光等[25]研究上臂雙入路MIPPO技術手術治療復雜肱骨干骨折25例患者的療效觀察，均骨性愈合，未出現相關術后并發癥，術后肩、肘關節功能恢復滿意，值得臨床推廣。

3 肱骨干骨折髓內釘術(intramedullary nail，IMN)

IMN是治療長骨骨折的微創術式，將其應用于肱骨干骨折治療，是切開復位鋼板內固定術后的一項革命性技術，在骨折愈合中可提供剛性固定，允許早期活動并促進骨愈合，其優越性已得到共識。通過以管-管固定為特點的內固定方式，其生物力學特點是通過髓內中心性固定，使骨折斷端處力線固定于肱骨干軸上，一定程度減少成角畸形愈合的發生。相比于切開復位鋼板內固定術，髓內釘固定更加牢固，去除了偏心固定的彎曲應力，提供對肱骨干生物力學能性。有限切開復位后穿釘，手術損傷小，同時其應力遮擋小，對骨折處周圍組織損傷少，減少骨折不愈合的風險，對骨折處血運影響小，降低置釘過程中對肱骨周圍神經、血管的損傷，特別是降低術中及2次手術時取出內固定物時對橈神經的損傷，同時減少了手術時間及創傷傷害[26]。IMN適應證：病理性骨折、單純肱骨干部骨折、多段骨折及粉碎性骨折。由于內固定裝置及小切口，故禁忌證：開放性骨折、骨折伴有神經損傷。自髓內釘技術問世以來，用于肱骨干骨折髓內釘有：膨脹式髓內釘、交鎖髓內釘及彈性髓內釘。彈性髓內釘主要是適用于兒童的肱骨干骨折，對于成人的治療研究較少，有關優缺點須待進一步研究。目前針對成人肱骨干骨折治療的髓內釘主要是膨脹式及交鎖式，以下關于其兩種術式展開敘述。

3.1膨脹式髓內釘 膨脹式髓內釘作為一種新型內固定物的出現，屬于軸向彈性髓內固定，該手術優點在于創傷小、操作便捷，無需進行遠端螺釘鎖定從而手術時間及X線透視次數減少，醫務人員暴露射線時間縮短，也避免遠端鎖定釘對骨質的切割作用，缺點主要是無法對骨折斷端進行加壓、膨脹的輻條控制旋轉不理想及膨脹會對整個肱骨髓腔內產生壓力影響髓內血供、后期內固定物取除相對困難，費用昂貴、適用范圍小等，使用時嚴格掌握其禁忌證[27]，不適用明顯骨質疏松的骨折。該術式改良了交鎖式髓內釘優點，消除手術繁瑣的缺點，應用于臨床取得良好效果。蘇琰等[28]采用膨脹式髓內釘治療肱骨干骨折33例，骨折愈合時間為10～15周，平均12.5周，無相關并發癥發生。黃守行等[29]治療肱骨干骨折64例，均達骨性愈合，結論是該術式操作方便、骨折愈合率高、橈神經損傷發生率低等優點，是一種較為理想的治療方法。但不能忽視其相關并發癥出現，有文獻報道,可膨脹髓內釘術式存在短縮愈合、旋轉不穩定、高再手術率及在膨脹期間骨折范圍擴大等并發癥[30]。

手術時應注意可膨脹釘直徑所限，術前要精確測量髓腔直徑，確立進針點位置[31]。可膨脹髓內釘以壓縮直徑的形式通過順行或逆行插入骨干髓腔，多數情況下肱骨無需直接擴髓，既明顯保護髓腔血供也避免擴髓造成的脂肪栓塞的并發癥產生。釘進髓腔后使用特定的液壓膨脹技術形成沙漏現象，為使釘的作用力均勻作用于整個骨干，務必使髓內釘膨脹后的最大橫截面積大于髓腔的橫截面積，這樣髓內釘的徑向輻條與髓腔內壁都能緊密接觸。總的來說膨脹髓內釘固定髓腔的抗旋轉能力主要依靠4個縱向的輻條在膨脹后牢固的緊貼髓腔內壁組成的矩形截面，從力學角度分析顯然優于靠橫向鎖釘固定的交鎖釘[32]，而輻條一旦失效則抓持力消失。鑒于國內目前關于研究膨脹式髓內釘治療肱骨干骨折的樣本量過少，膨脹釘在肱骨骨折治療方面的優勢和缺點,有待于大宗病例數及長時間隨訪和觀察，故膨脹式髓內釘暫未成為治療肱骨干骨折首選術式。

3.3交鎖式髓內釘 微創交鎖式髓內釘通過螺釘及髓內釘結合，在肱骨干近端及遠端鎖定螺釘，加強了釘-骨固定。可在保證骨折的縱軸力線的同時防止旋轉，擴大了髓內釘的適應證并加強了體系的扭轉剛度和軸向強度[33]。該術式屬于剛性髓內固定，主要優點在于其創傷小、固定牢靠、操作簡單、抗旋轉及成角。交鎖髓內釘通過髓腔內的固定及遠端鎖定釘的作用來更好地抵抗骨折旋轉和成角使復位后的肱骨等長骨更接近骨的生物力線，逐漸成為治療長骨骨折的金標準[34]，臨床用于肱骨干骨折也取得良好療效。該術式主要缺點是患者髓腔過細及肱骨干長度過短都將導致髓內釘無法使用、進行遠端鎖釘時造成橈神經損害風險、鎖釘造成手術時間的增加及醫護人員輻射量增加等，因為肱骨非承重骨，主要是旋轉功能，交鎖式髓內釘有更好抗旋轉作用，需要遠端于透視下進行鎖釘。交鎖髓內釘通過交鎖釘阻止骨折端的延長、短縮及旋轉，應力集中于交鎖釘上，對于有骨質疏松的患者，其骨皮質強度降低，更易導致交鎖釘的松動，影響骨折愈合[35]。臨床使用逆行釘或者是順行釘穿釘的方式固定，順行釘穿針主要用于肱骨干上1/3骨折，逆行釘穿針方法主要用于肱骨干下1/3骨折，肱骨中段骨折處則兩種方式都適合使用[36]。

手術操作：(1)順行釘順行置入技術選擇從肩峰的外側經肱骨大結節內側8mm處的肱骨頭軟骨面作為進針點向遠端進釘，髓腔的直徑確定髓內釘的尺寸，注意釘的遠端距鷹嘴窩可保留一定距離，近端平大結節，且打入的髓內釘其遠端中心與髓腔中心重合。(2)逆行釘逆行植入技術從鷹嘴窩的頂點作為進針點，向近端插釘及鎖定[37]。順行交鎖髓內釘經肩峰，切開岡上肌及三角肌入路，后期常常出現肩峰撞擊綜合征，肩關節功能障礙，原因可能是手術對肩袖造成的損傷沒有得到很好的修復。有研究表明同時使用肩峰成型術取得良好效果。韓子燾等[38]應用肱骨順行髓內釘聯合肩峰成形術治療肱骨干骨折得出有利于髓內釘的置入，可在縮短手術時間的同時有效預防術后肩峰撞擊征的發生，促進肩關節功能恢復。逆行交鎖髓內釘的穿釘技術要求高，找準合適穿釘點，最嚴重并發癥是容易造成肱骨髁二次骨折，要防止錘子打入髓內釘，徒手插入釘是安全有效的方法，以及釘尾盡量平齊骨面，以防止對肱三頭肌的摩擦，造成肱三頭肌腱的遲發性斷裂，形成局部滑囊，影響肘關節功能[39]。順行及逆行髓內釘都可治療肱骨干骨折，嚴格掌握其適應證，盡可能減少并發癥的發生，提高手術效果，臨床上選擇何種方式，需根據病情選擇適當的治療方法。

4 橋接組合式內固定系統(bridge combined fixation system，BCFS)

BCFS是近年來發展的一種新型微創內固定，跨過骨折斷端連接，實現骨折部位的固定裝置，通過結合鋼板螺釘內固定系統、髓內釘系統、外固定支架系統的優勢使其成為一種全新的固定支架系統，故也被稱作“內植型的外固定架”。是熊鷹等[40]提出并取得良好臨床效果的一種新型內固定裝置，它的作用主要有橋接骨折斷端、輔助復位、斷端處加壓及斷端周圍多維固定，應用增多，且適用范圍廣[41-43]。越來越多學者將其應用于治療肱骨干骨折，胡敏等[44]采用BCFS治療肱骨長節段骨折患者15例，均未出現骨折不愈合、內固定物松動、斷裂等并發癥，總結出該術式操作步驟少，術后出現內固定裝置相關并發癥發生率低，符合肱骨長節段及多段骨折的需要。葉軍等[45]使用BCFS微創治療肱骨干粉碎性骨折患者30例，獲得良好的治療效果，同時降低手術操作難度，該術式優點是可以加快斷端處的愈合、減少手術中的創傷主要通過保護骨折斷端骨膜和周圍組織血供的作用；也可以對肱骨不同骨折的斷端節段設計合適的進針位置來避開肌肉附著點；多方向多維度的置釘方式及固定桿的微動來分散應力以避免內固定裝置斷裂及避免肩袖損傷。也有學者利用BCFS的微創方式治療肱骨骨折不愈合，陳建軍等[46]對17例肱骨中下段骨不愈合全部采用BCFS治療，隨訪均達骨性愈合,未發生斷釘、斷棒，無神經再發損傷,肘關節活動良好，得出該內固定系統具有植入方便、取出簡單、無應力遮擋、可轉換剪力為應力、有效刺激骨痂生長的優點，可有效促進骨折愈合。

BCFS是BO理念的臨床應用，臨床上通過骨折的類型調整、搭配橋接固定裝置，內固定組合方式的選擇包括單棒、雙棒、雙單棒及雜合固定等多種方式，棒狀結構減少了與骨面的接觸面積，促進斷端血供恢復；如需實現多角度、多平面的固定則利用固定塊在棒上的滑動及側塊[47]。單棒固定手術方式(參照熊鷹等[48]術式)：近端及遠端切開至骨膜表面建立隧道，并插入合適長度的橋接組合式系統的連接棒，于遠端及近端擰入螺釘固定。雙棒、雙單棒及雜合固定的方式也都是以單棒固定為基礎，視骨折復雜情況而結合雙棒、雙單棒及雜合固定斷端制定相應的固定方式。綜上所述，故適應證是粉碎性骨折、伴有骨折塊缺損、合并橈神經麻痹、閉合性肱骨干骨折等；而禁忌證是開放性肱骨干骨折、嚴重骨質疏松患者。

BCFS微創內固定系統的出現，為肱骨骨折治療提供了新穎的治療方案，以組合橋接搭配與整體鎖定連接實現了以下生物力學及生物學優勢：橋接跨越式固定有效保護骨折端及周圍血供，與外固定器固定斷端原理相似；整體鎖定、多維固定，有效控制旋轉和螺釘拔出；對于肱骨骨折，無負重情況下骨折愈合幾個階段尤為重要，隨骨折愈合不同階段移動滑塊實現斷端動力化固定，解決了固定裝置的應力遮擋和應力集中問題，促進斷端愈合[40]。治療肱骨干骨折時應注意：為防止滑塊在圓棒上滑動的風險，增加圓棒與滑塊間的穩定性，圓棒塑形時一定嚴格對比肱骨干形態塑形，圓棒適當地緊貼肱骨表面尤其是骨折區域有利于骨折斷端的穩定[49]。相較于其它幾種微創固定方式而言，BCFS有比較靈活的固定方式，根據骨折的類型選擇釘、棒、滑塊的組合搭配實現連接塊的隨意滑動與旋轉使得內固定使用起來也相對靈活多變，再根據骨折部位和骨折類型調整螺釘位置以及角度，提高內固定的可操作性和隨意性[48]，從而實現骨折的愈合。術中橋接連接棒不破壞骨折端的血供及周圍的骨膜，固定滑塊的位置可隨意調動，從而有效地避免骨折端的應力遮擋，降低內固定失效及骨折斷端不愈合的概率[50]。數字3D打印的聯合使用更加有助于BCFS的發展，術前進行連接棒的模型演練，對骨折斷端模型研究，提出更精準、更個體化的手術方案，使得實際手術的復位更加準確，盡可能縮短手術操作時間[51]。該術式相對缺點則是費用高昂、術后連接棒的滑動問題，手術學習時間長，需要熟悉器械結構及操作、有經驗性的根據骨折類型正確選擇固定方式，從而減少相關骨折并發癥發生。

針對上述幾種微創術式，符合生物學理念，適應現代社會發展，BO理念提出微創手術的應用，重點強調對微創外科技術的應用與保護骨折局部血運的重要性，其主要目的是降低破壞患者體內生物環境穩定的概率，使得肱骨干骨折的治療有了長足進步。不同手術方式有相對的適應證及并發癥，需根據患者實際情況及肱骨骨折分型選擇合適的手術方式。

作者貢獻聲明：郭雲：文章撰寫、查閱文獻；謝增如：文獻分析、論文修改及審校