外傷性肩關節脫位致腋動脈損傷、前臂肢體缺血壞死的1例報道

王國慧 ，趙興龍，馮康虎，申建軍，陳志偉，張 璇，司元龍

1.甘肅省中醫院創傷骨二科,蘭州 730050； 2.甘肅中醫藥大學，蘭州 730000

臨床資料

1 一般資料

患者女性，73歲，2021年12月23日18時因“摔傷致左肩關節疼痛伴活動受限10d，左手發黑3d”收住甘肅省中醫院。患者自訴10d前不慎從臺階上摔倒，左側肩部著地，致左肩部疼痛伴肩關節活動障礙，受傷5d后自行嘗試將左側肩關節復位，自覺復位后疼痛緩解，在家繼續干家務。3d前左手顏色開始發黑，為求進一步診療，遂來筆者醫院就診，急診以“左上肢急性動脈缺血”收住創傷骨二科。專科檢查：左肩關節呈彈性固定體位，方肩畸形、關節孟空虛，局部壓痛，左側 Dugas試驗(+)，左肘關節屈伸活動障礙，腕關節及掌指關節主被動活動均受限，肘關節肌力1級、腕關節及掌指關節肌力0級，左側腋動脈因體位受限無法觸及，左側肱動脈、左側橈動脈未觸及搏動，左側肘關節以上肌膚輕度腫脹、皮溫較對側略低，左前臂腫脹明顯、皮色紅紫，左前臂中段以下皮色發黑，皮溫下降，五指指端發黑，左手溫度、位置覺感覺消失。輔助檢查：左肩關節DR示左肩關節脫位征象(圖1a、b)。彩超檢查(雙上肢血管)診斷意見：左上肢腋動脈下段、肱動脈、尺動脈、橈動脈血栓閉塞性脈管炎；右側上肢動、靜脈未見明顯異常。入院后急診行“左上肢動脈造影+置管溶栓術”，造影見左側肱動脈和橈動脈內充盈缺損、考慮為附壁斑塊形成，側支循環動脈雜亂迂曲，尺動脈起始段可見顯影，中下段完全閉塞、無顯影；橈動脈內造影劑停滯，無血流復流，肘關節以遠的動脈無分支動脈及側支循環顯影，考慮為左前臂壞死所致。入院診斷：左前臂、左手缺血性壞死；左上肢動脈血栓形成；左肩關節脫位。

2 治療與結果

患者入院后積極完善相關檢查，2021年12月24日在局麻下行“左上肢動脈造影+置管溶栓術”，術后密切觀察患肢血運情況，左上肢遠端血運未見明顯好轉，經顯微外科醫師會診，患者肢體壞死平面相對固定，結合患者受傷時間及目前肢體壞死情況，建議行切開血管探查后經肘關節上或必要時經肩關節截肢。2021年12月27日在局部浸潤麻醉下行“復查左上肢動脈造影術”，造影見肱骨頭下方動脈明顯狹窄，充盈缺損，腋動脈延續肱動脈段血管可見充盈缺損，左橈動脈、尺動脈閉塞，遠端未見顯影，左前臂及左手無血供(圖1c、d)。術后患者左上肢癥狀未見明顯改善，左前臂顏色逐漸加深，左上臂右張力性水皰出現，腫脹伴顏色暗紅，上臂皮溫較入院時進一步降低(圖1e)。經科室反復討論，與患者及家屬詳細溝通，決定行“左肩關節離斷術”。2022年1月6日在全身麻醉下行“左肩關節離斷術”，術中見肩關節脫位，肱骨頭附近大量血凝塊，腋動脈破裂(圖1f)，輕微轉動肱骨頭時出現動脈出血，肱骨頭阻擋，無法縫扎止血，緊急壓迫止血，壓迫止血有效，予術中輸血。在三角肌止點處切斷游離三角肌，切斷喙肱肌、肱二頭肌長短頭肌肉，切斷大圓肌及背闊肌。于止點處切斷肱三頭肌，顯露并切斷旋后肌及后方關節囊，切斷肩關節囊前方及肩胛下肌，顯露神經血管束，見腋靜脈完好，分離、雙重結扎、切斷腋靜脈，銳性切斷腋神經，探查腋動脈內無血液充盈。向近端探查出血點，見腋動脈近端破裂出血，雙重縫扎各出血點，縫扎止血成功，完全離斷上肢。向近端探查腋動脈，見腋動脈血液充盈，再次雙重結扎腋動脈。探查腋動脈遠端見破口呈鋸齒狀、血管壁增厚、質脆、血管內皮增厚且不規則，輕微鉗夾后碎裂，考慮肩關節脫位導致腋動脈破裂。仔細止血，修整肌肉組織，生理鹽水沖洗創面，將肌肉翻至關節盂腔，三角肌向下縫合(圖1g)，放置引流管，修剪皮緣，間斷縫合并關閉切口，術畢。患者術后生命體征平穩，給予對癥治療，傷口干燥無滲出(圖1h)，術后第3天下地活動。本研究經甘肅省中醫院醫學倫理委員會審批(2022-186-01)，患者知情并同意簽字。

討 論

肩關節脫位相關的腋動脈損傷發生率較低，為1%～2%[5-6]。腋動脈損傷在40歲以上的患者中更常見[7]，由于腋窩動脈完全被臂叢神經包圍，當發現臂叢神經損傷時，應高度懷疑腋動脈的損傷。如果懷疑程度較高，則需要進行血管造影術[8-9]。腋動脈是鎖骨下動脈的延續，可分為3部分，每個單獨的部分均產生了重要的分支。第一部分從鎖骨下動脈延伸到胸小肌的邊界，位于鎖骨的下方和后方。其只有一個分支，即胸椎上動脈。第二部分深至胸小肌，有2個大分支，胸肩峰動脈和胸外側動脈。第三部分開始于胸小肌的下緣，有3個主要分支，包括肱骨回旋前動脈、肱骨回旋后動脈和肩胛下動脈。其中第三部分是最常見的損傷部位，據既往研究報道，大部分損傷涉及動脈的第三部分，即從胸小肌下邊緣到圓大肌的部分[10]。由于這一部分在肩胛下動脈和前、后旋動脈的附著，因此這一段相對活動度較小，使得這部分更容易損傷。此外，由于其靠近肱骨頭，整個腋窩動脈在肩關節脫位時容易受到損傷。

圖1 患者女性，73歲，左前臂、左手缺血性壞死。a、b.左肩關節平片、CT檢查示左肩關節前脫位；c、d.血管造影可見：左側腋動脈起始段(肱骨頭下方)狹窄，左側腋動脈、肱動脈充盈缺損消失，左橈動脈、尺動脈平肘關節水平閉塞，遠端未見顯影，左前臂及左手無血供；e.術前左前臂大體照，可見左前臂腫脹、遠端皮色發黑；f、g.術中見腋動脈遠端破口呈鋸齒狀、大量血凝塊、血管壁增厚、質脆、血管內皮增厚且不規則；h.術后1周傷口愈合良好

肩關節脫位導致腋動脈的損傷機制[11]：(1)胸小肌邊緣上的動脈突然發生了扭結；(2)進行性關節炎或復發性脫位產生肩關節纖維化粘連，并對動脈產生撕裂力；(3)動脈粥樣硬化導致動脈彈性較差，容易被肱骨頭脫位后的直接壓力損傷。此外年齡也是肩關節脫位后腋動脈損傷的一個特殊危險因素：動脈壁的硬化性改變導致其彈性較弱，更容易撕裂[12]。急性期的缺血征象通常在肩部脫位得到復位后消退，這是由于腋窩動脈閉塞段周圍有廣泛的側支循環，導致局部缺血癥狀會一過性的減輕，造成某些血管損傷被遺漏。因此體格檢查時若發現疼痛、血腫擴張、周圍發紺、涼爽和蒼白、脈搏不足、神經功能障礙時，應高度懷疑動脈損傷的情況。正因為側支循環的存在，任何脈搏搏動的降低均不應被忽視，必要時應通過血管造影明確診斷[13]。

本例患者造成前臂缺血性壞死的原因，筆者認為由于患者早期的不重視，未及時就診；在出現肢體感覺及活動異常的情況下，患者及家屬進行錯誤的手法操作，造成血管及神經的二次損傷。

綜上，肩關節脫位繼發的腋動脈損傷雖然較為罕見，一旦發生不做及早處理可造成嚴重的并發癥，臨床中面對肩關節脫位、血腫擴大引起的腋窩突出、遠端脈搏缺失或減少等三聯征時，應高度懷疑腋動脈損傷。尤其老年人或習慣性肩關節脫位患者，如果懷疑血管損傷，早期診斷和準確治療是患者功能恢復的最佳機會。有些并發癥在脫位時也不會立即表現，因此在臨床中遇到此類患者，一定要基于全面的檢查和高度的臨床懷疑，許多潛在的并發癥或許可以被預防或減少發生。通過本例臨床報告可對臨床醫師有一定的啟發作用，并有助于警惕繼發于肩關節脫位而造成的嚴重并發癥。

作者貢獻聲明:王國慧、趙興龍:文章撰寫;馮康虎、申建軍、陳志偉:論文修改;張璇、司元龍:拍攝并收集圖片