瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的危險因素及干預措施

黃素清

莆田學院附屬醫院 （福建莆田 351100）

瘢痕子宮多由肌瘤剔除、子宮修補、剖宮產等手術所致，隨著國家“三孩”政策的開放，臨床上瘢痕子宮再次妊娠產婦越來越多[1-2]。產后出血是產科常見的一種嚴重并發癥，病情進展迅速，存在較高的危險性，若不及時有效干預，可致凝血功能障礙，并可造成乳汁分泌延遲或無法分泌乳汁，甚至危及產婦生命[3-4]。早期篩查瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的高危患者，制訂相應的防治措施，對預防產后出血、提高產婦生命質量具有積極意義。本研究統計、分析就診于我院的236 例瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床資料，探討瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的危險因素，為今后護理對策的制訂提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年10月就診于我院的236例瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床資料，年齡24～40歲，平均（33.65±2.16）歲；孕周36～41周，平均（38.62±1.21）周。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：臨床資料完整；前次分娩為剖宮產，形成瘢痕子宮，在我院行剖宮產分娩；未進行試產；年齡≥18歲；順利分娩。排除標準：肝、腎等重要臟器功能異常；凝血功能障礙；精神障礙。

1.2 方法

經醫院電子病歷系統收集孕婦資料，包含年齡、瘢痕厚度、胎盤植入、巨大兒、子宮收縮乏力、妊娠期高血壓（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）、胎盤粘連、前置胎盤、妊娠期糖尿病、并發產后出血等。產后出血量=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（g/ml）。胎兒娩出24 h 內出血量達到1 000 ml 及以上，即可判定為孕婦并發產后出血。

1.3 觀察指標

分析瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的危險因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血情況

瘢痕子宮二次剖宮產產婦產后出血發生率為10.17%（24/236）。

2.2 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的危險因素分析

2.2.1 單因素分析

胎盤植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤粘連、前置胎盤與瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血有關，差異有統計學意義（P<0.05）；年齡、瘢痕厚度、孕周、妊娠期糖尿病與瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血無關，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

經Logistic回歸分析顯示：胎盤植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤粘連、前置胎盤是瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的高危因素（P<0.05），見表2～3。

表2 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的影響因素變量賦值情況

表3 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的多因素分析

3 討論

3.1 瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的危險因素

本研究結果顯示，胎盤植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤粘連、前置胎盤是瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的高危因素。原因可能如下。 （1）巨大兒可致子宮過度膨脹，促使子宮肌纖維過度伸展或水腫變性，子宮平滑肌細胞喪失正常的收縮、縮復能力，血竇難以及時關閉，增加出血量，會增加產后出血發生率[5-6]。（2）胎盤植入、胎盤粘連均可能抑制子宮收縮，影響子宮壁血竇收縮閉合，且隨著孕周的增加，子宮下段逐漸被拉長，使子宮下段附著的胎盤無法延伸，導致胎盤與子宮壁發生錯位，兩者連接的血管發生斷裂，易并發產后出血[7-8]。（3）瘢痕子宮的瘢痕血液供應不足、脆性高、收縮性差，瘢痕處的子宮肌纖維縮復能力與彈性明顯下降，術后易出現宮縮乏力，再次行剖宮產分娩時，子宮肌纖維會受手術引發的機械性損傷影響而發生斷裂，無法愈合，進而誘發產后出血[9-10]；同時瘢痕位置的子宮肌纖維縮復能力與彈性明顯下降，縮宮素受體分泌不良，對縮宮素的靈敏度明顯降低，極易造成術后宮縮乏力，致使子宮血竇關閉不良，進而誘發產后出血[11-12]。（4）妊娠期高血壓可引發小動脈血管痙攣，使血液呈濃縮或高凝狀態，易引發子宮肌滲血、血腫及微血管病變，血管脆性增加，可致孕婦發生子宮收縮乏力，增加產后出血風險[13-14]。（5）前置胎盤是由引產、人工流產等引起的，子宮肌層與內膜會受到損傷，子宮蛻膜血管生長不全，增大胎盤面積并向子宮下段延伸，而子宮下段肌層較薄、纖維較少、血竇極為豐富，且收縮能力較差，胎盤剝離后剝離面會發生廣泛滲血，血竇無法及時收縮止血，因而引發產后出血[15]。

3.2 干預措施

針對上述情況，臨床可采取以下措施進行干預：（1）加強孕齡期女性宣教，重視產前保健，增強優生優育意識，落實避孕措施，減少意外妊娠所致的流產、引產； （2）加強孕期保健，叮囑孕婦合理飲食，控制血糖、血壓，并強調孕期控制體質量的重要性，避免胎兒體質量過大，以免子宮肌纖維過度伸展； （3）二次剖宮產時密切關注產婦宮縮強度，一旦出現宮縮乏力，需立即遵醫囑注射如縮宮素等宮縮劑，促進子宮收縮，必要時可行子宮動脈縫扎術等處理，以快速止血； （4）對合并妊娠高血壓者可遵醫囑使用硝苯地平、硫酸鎂等藥物控制血壓，并囑孕婦適量運動、嚴格控制飲食。

綜上所述，胎盤植入、子宮收縮乏力、巨大兒、HDCP、胎盤粘連、前置胎盤均是瘢痕子宮二次剖宮產產婦并發產后出血的高危因素，臨床應據此采取干預措施。