經鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果

向茜，鄧超，張強敏，顏文凱

1 中江縣人民醫院呼吸與危重癥醫學科 （四川德陽 618100）；2 南方醫科大學（廣東廣州 510000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以持續氣流受限為特點的呼吸系統疾病,患者可能因感染等因素導致病情急性加重，發展為COPD 急性加重期（acute exacerbation of COPD，AECOPD），需要住院和呼吸支持診療。因存在通氣功能障礙，AECOPD 患者多合并Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。無創正壓機械通氣是AECOPD 患者常用的呼吸支持方法，能改善通氣狀況，糾正呼吸性酸中毒[1]；但該方式存在人機同步障礙、排痰不便、患者心理接受度低等不足。經鼻高流量氧療是一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并具有相對恒定濃度、溫度和濕度的高流量氧氣的治療方式[2]，該方式操作較簡單，不影響患者的進食、排痰，且溫暖濕潤的氣體有利于氣道濕潤，患者舒適度和接受度較高，尤其是在AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用效果顯著[3]。基于此，本研究進一步探討經鼻高流量氧療治療AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2021 年10 月于我院治療的AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者40 例作為研究對象，隨機分為兩組，每組20 例。對照組男11 例，女9 例；年齡47～88 歲，平均（68.1±11.2）歲；平均COPD 病程（8.1±4.4）年。試驗組男12 例，女8 例；年齡54～86 歲，平均（70.9±10.8）歲；平均COPD 病程（9.9±2.9）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合COPD 診斷標準[存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復發性下呼吸道感染史和（或）有接觸該疾病危險因素史；有長期吸煙或長期粉塵、煙霧、有害顆粒、有害氣體等危險因素暴露史；視診可見胸部膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬等體征，叩診肺過清音且過度充氣、心濁音界縮小、肝界下降，聽診雙肺呼吸音可減低、呼氣延長、聞及干啰音或濕啰音且心音遙遠；吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.7，即明確存在氣流受限]，且處于急性加重期[14 d 內呼吸困難和（或）咳嗽咳痰加重，可伴有呼吸急促/心動過速]；肺功能檢查提示FEV1/FVC<0.7；動脈血氣分析提示合并Ⅱ型呼吸衰竭[pH 為7.25～7.35，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2） ≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）>100]。排除標準：妊娠、哺乳期女性；因頭面部疾患或無完整的自主呼吸節律而不能行呼吸支持治療；因肺外器官功能衰竭或惡性腫瘤等導致呼吸衰竭，血流動力學不穩定；其他不宜參加本研究的疾病。

1.2 方法

兩組均行必要的抗感染、霧化、肺康復等治療。

對照組采用飛利浦V60無創呼吸機行無創正壓機械通氣治療：為患者選擇合適的面罩，治療模式選擇S/T 模式，設置吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為12～16 cmH2O，呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）為4～5 cmH2O，潮氣量維持在6～8 ml/kg，具體參數根據患者耐受程度調整，每日治療時間不少于15 h。

試驗組采用費雪派克AIRVOTM 呼吸濕化治療儀行經鼻高流量氧療：初始氧流量設置為50 L/min，氧濃度為50%，溫度為37 ℃，后續根據患者耐受程度調整各項參數至最適值。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前和治療2、24、72 h 后的動脈血氣指標（包括pH、PaO2、PaCO2，使用美國GEM3500血氣分析儀于采集動脈血后15 min 內檢測），以及住院時間和治療有效率（治療72 h 后pH上升0.1，PaCO2下降>20%，且患者未因不耐受更換治療方式為治療有效，反之為無效）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 動脈血氣指標

治療前和治療2、24、72 h 后，兩組動脈血氣指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組組內不同時間點動脈血氣指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組動脈血氣指標比較（±s）

表1 兩組動脈血氣指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓，PaO2 為動脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 治療前 治療2 h 治療24 h 治療72 h F P試驗組 20 pH 7.34±0.02 7.39±0.05a 7.42±0.05a 7.40±0.03a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 63.8±7.3 59.8±11.3a 49.8±8.9a 46.1±10.4a 15.835 <0.001 PaO2（mmHg） 64.9±14.6 84.6±13.5a 85.5±13.4a 90.6±28.5a 5.052 0.005對照組 20 pH 7.33±0.02 7.36±0.06a 7.38±0.05a 7.40±0.06a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 68.5±8.5 60.2±15.1a 52.6±19.2a 48.2±23.0a 13.148 <0.001 PaO2（mmHg） 62.9±14.4 86.1±33.7a 87.3±35.4a 90.7±27.4a 9.056 <0.001

2.2 住院時間及治療有效率

試驗組住院時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組住院時間及治療有效率比較

3 討論

本研究結果顯示，在72 h 內經鼻高流量氧療有助于改善高碳酸血癥患者的動脈血氣，其療效與無創正壓機械通氣治療相當，并且在舒適度上優于無創正壓機械通氣治療，這與同類研究[4-7]結果相似。經鼻高流量氧療對動脈血氣和癥狀的改善機理不完全同于無創正壓機械通氣治療。AECOPD患者多合并肺部感染，產生大量氣道分泌物，氣道阻力增加，增加換氣功能障礙，通氣時需要較高水平的持續送氣壓力，以滿足高水平潮氣量，進而維持PaCO2穩定。無創正壓機械通氣治療能減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌勞累[8]。而經鼻高流量氧療能提供一定的呼氣末正壓，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復張和血氣交換；高流速高氧濃度混合氣體可以沖刷無效腔，減少重復吸入的CO2；恒溫恒濕的氣體有利于維持黏液纖毛清除功能，并且經鼻高流量氧療不影響清醒患者排痰，痰液的排出有利于降低氣道阻力，減少呼吸做功。使用經鼻高流量氧療和無創正壓機械通氣治療均是改善病情的有效手段。而酸中度的糾正依賴通氣時間和潮氣量，對AECOPD 合并呼吸衰竭的患者而言，經鼻高流量氧療提供了必要的呼氣末壓力，延長通氣時間是治療有效的重要因素，故在72 h 后有顯著改善。

本研究結果顯示，試驗組住院時間長于對照組，但AECOPD 患者主要的治療方案和負擔均在住院前3～5 d 確定，后續治療方案相對穩定，1～2 d 住院時間的延長對患者的影響并不顯著；試驗組和對照組分別有45%和40%的患者治療無效，轉為氣管插管、有創機械通氣治療，甚至有患者死亡。既往研究顯示，AECOPD 患者的治療失敗率為10%～50%，各研究間的差異與患者的納入標準有關[9]。一項回顧性研究結果顯示，急性生理與慢性健康評估量表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，Alb）、磷水平可能是導致治療失敗的因素[10]。本研究納入的患者存在高齡、COPD 病程長、心肺功能差、抗感染治療效果差等因素，上述危險因素越多，治療難度越大。本研究還發現，無創正壓機械通氣治療存在面罩佩戴困難、漏氣、排痰困難、憋悶感、人機對抗、焦慮、面部壓傷、對醫護操作要求較高等問題，易導致患者要求暫停相關治療，進而影響治療效果；而經鼻高流量氧療的管路安置簡單，醫護操作簡單，對患者進食、排痰的影響小，且不存在人機對抗障礙問題，治療時相對安靜，患者易于接受，面部一般無壓傷，僅存在較少的鼻前庭氣流沖擊損傷。有研究對無創正壓機械通氣和經鼻高流量氧療對心率、呼吸頻率、腹腔脹氣、顏面部壓傷、鼻黏膜干燥和出血等指標的影響進行分析，發現經鼻高流量氧療的舒適度顯著優于無創正壓機械通氣治療，甚至優于低流量氧療[11]。另有研究顯示，與傳統的鼻導管氧療比較，經鼻高流量氧療對AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的動脈血氣指標改善效果也更為顯著[12]。由此可見，經鼻高流量氧療的患者接受度高，效果顯著，且可避免無創正壓機械通氣的相關不良事件。

綜上所述，經鼻高流量氧療能顯著改善AECOPD合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的動脈血氣指標，其療效不亞于無創正壓機械通氣治療，且能避免無創正壓機械通氣治療相關的常見不良事件，尤其適用于呼吸治療技術相對薄弱的基層醫院。考慮到本研究是單中心、非盲、小樣本研究，且與其他研究中心相比，或存在條件控制差異，因而需要更大樣本的多中心隨機對照研究進一步驗證相關理論。