精細化管理在卒中綠色通道流程優化中的應用

于芹，王志粉（通信作者）

南京醫科大學附屬淮安第一醫院運營質量管理處 （江蘇淮安 223300）

根據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》，腦血管病目前已成為國民死亡的首要原因，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病[1]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占急性腦血管病的80%，再灌注時間每延誤30 min，患者的90 d 良好預后可能性下降12%[2]。AIS 治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管，治療越早，患者的獲益越大且風險越小[3]。因此，卒中綠色通道建設及流程優化尤為重要。

我院為大型三級甲等綜合醫院，核定床位2 320張，年急診分診量約23萬人次，年急診搶救量約10萬人次。院內卒中綠色通道涉及分診護士、搶救室護士、急診醫師、卒中醫師、介入醫師、轉運工人、護工、藥師及檢驗、檢查技師等多類人員，任何環節存在問題均會導致綠色通道不暢，延誤患者的救治時間。本研究主要探討如何運用精細化管理優化卒中綠色通道流程，提高卒中急救效率。

1 精細化管理過程

本研究運用SIPOC 模型及患者就診過程循環效率（process cycle efficiency，PCE）分析卒中綠色通道流程存在的問題，并通過魚骨圖詳細列出所有可能影響急救效率的因素，并對全部因素進行歸納分類，尋找優化點。

1.1 運用SIPOC 模型檢視卒中綠色通道流程

SIPOC 模型是由質量大師戴明提出來的組織系統模型，最常用于流程管理和改進，可作為識別核心過程的首選方法。SIPOC 分別代表供應者（Suppliers）, 投入（Inputs）、流程（Process）、產出（Output）和顧客（Customers）5 個過程元素的英文首字母。SIPOC 模型從這5個方面進行分析，明確有價值流程和無價值流程[4-5]。卒中患者急診就診流程現況的SIPOC 模型見圖1。由圖可知，對于患者而言，最重要的是產出，通過減少無價值的產出、提高有價值的產出，可以提高急救效率。而產出取決于供應者、投入和流程3個方面。其中，供應者即醫院，涉及分診護士、搶救室護士、急診醫師、卒中醫師等多類人員，同時涉及多個職能部門及科室，因此應提高人員素養和服務質量，加強部門間的合作，保障科室工作的高效推進；投入方面需要加大信息化投入及改造，提高患者就診的便捷性；流程方面則需不斷優化，減少無價值流程。

圖1 卒中患者急診就診流程現況的SIPOC 模型

1.2 運用就診流程圖計算PCE

對2019年1—6月通過卒中綠色通道就診的30例患者進行現場追蹤，詳細記錄就診流程中的各時間節點，繪制就診流程圖，見圖2。由圖可知，此流程為串聯狀態，一個環節結束后另一個環節才開始，流程一共21步，其中有價值流程僅6步，患者大部分時間花在排隊等待上，急救總耗時（lead time, LT）98 min，有價值的時間（process time, PT）29 min，則PCE=29÷98=29.6%[6]。

圖2 卒中患者急診就診流程圖

1.3 運用魚骨圖尋找優化點

團隊人員參照SIPOC 模型，通過頭腦風暴法，分析SIPOC 中的供應者、投入及流程所涉及的內容，探討卒中綠色通道PCE 低的原因，列舉出所有可能的影響因素，然后歸類繪制魚骨圖，見圖 3。最終確定主要因素包括綠色通道流程復雜、患者反復排隊等待、管理制度不完善、信息化程度低、缺乏培訓與演練，并針對以上5個主要因素制定了持續優化方案。

圖3 卒中綠色通道PCE 低魚骨圖分析

2 優化方案

2.1 組建多學科合作的卒中綠色通道團隊

該團隊以神經內科為主，聯合神經外科、介入放射科、急診科、影像科、檢驗科等多學科醫師及護理團隊。團隊成員需定期進行卒中救治相關知識及技能培訓，要求業務熟練，能為卒中患者提供快速評估、準確判斷、及時救治。

2.2 優化卒中綠色通道流程

在急診設立卒中門診，安排有經驗的神經內科醫師值班，以減少會診時間；與財務處溝通，卒中綠色通道患者可以先救治后繳費，同時簡化急診收費流程，患者可以在掛號時預存金額，支付方式多樣化，實現診間付費，可以減少反復繳費等待時間；在急診搶救室配備溶栓箱，箱內備有靜脈溶栓藥品，經診斷需要進行靜脈溶栓的患者直接進入搶救室優先使用備用溶栓藥品進行溶栓，減少患者至急診藥房取藥過程；實現醫學影像管理系統（picture archiving and communication system，PACS）與臨床信息系統（clinical information system，CIS）的系統聯動，醫師可以及時查詢CT影像檢查結果，減少等待檢查、化驗報告時間；設立卒中綠色通道專職護士崗位，主動提供全流程服務，貫穿綠色通道中的卒中識別、靜脈開通、抽血、送血、繳費、CT 檢查、靜脈溶栓等關鍵環節，使各流程環環相扣、無縫連接；將卒中綠色通道流程由串聯狀態改為并聯狀態，各科室齊頭并進，縮短院內卒中救治時間、提高急救效率。

2.3 建立卒中流程管理考核標準和激勵機制

從醫院層面制訂卒中流程績效管理方案并不斷修訂，明確進入綠色通道患者的要求，將流程按照重要時間節點進行切割并明確責任人，10 min 內完成病史采集、醫囑開立、血液采集及靜脈通道開放（責任人為卒中醫師及綠色通道護士），檢驗科在接受血液標本后10 min 內完成血常規報告、30 min 內完成血凝報告，綠色通道護士在患者到院15 min 內將其送至CT 室，CT 室須在患者到達后10 min 內完成CT 檢查，靜脈溶栓患者入院至實施靜脈溶栓時間應<60 min，AIS 介入再通患者入院至血管穿刺成功時間應<120 min。醫院層面的績效考核方案如下：未按規定參加流程考核處罰200元/例，考核對象為卒中醫師和綠色通道護士；時間節點不達標處罰50元/例，考核對象為相關責任科室；根據高級卒中要求設定靜脈溶栓及AIS 介入再通等適宜技術的目標例數，超過目標值獎勵200元/例，低于目標值處罰200元/例。科室層面的績效考核方案如下：靜脈溶栓患者入院至實施靜脈溶栓時間≤40 min 獎勵500元/例，40～50 min 獎勵400元/例，50～60 min 獎勵300元/例，>60 min 獎勵200元/例；AIS介入再通患者入院至血管穿刺成功時間≤90 min 獎勵500元/例，>90 min 獎勵300元/例；此部分獎勵到醫師個人，體現多勞多得、優績優酬。

由醫院運營質量管理處安排運營助理進行綠色通道時間節點的監督質控，建立卒中綠色通道質控微信群，每日發布進入卒中綠色通道患者的明細及各時間節點情況，對超時原因進行分析并及時優化流程，每月進行績效考核；每月召開卒中運營質量分析會，運營助理匯報卒中運營數據，總結存在的問題，討論解決方案；每季度召開卒中管理委員會，專項匯報卒中中心運營情況、資源配置、需要協調的工作等，由醫院層面決策推動卒中救治工作開展。

2.4 加強培訓

加強院前宣傳，通過醫院微信公共號、大講堂、宣傳手冊視頻、義診等形式提高患者對卒中疾病的認知；加強對醫院卒中團隊的培訓，針對卒中團隊中不同崗位人員制訂培訓計劃，定期進行培訓考核；定期開展多學科聯合例會，針對疑難病例進行討論，加強多學科合作，提高卒中綜合診治水平。

2.5 信息化建設

通過淮安急救綜合信息平臺，實現院前急救患者生命體征及病情實時傳輸；通過急診臨床信息系統進行分診，保證卒中患者得到優先救治；通過CIS，醫師按照結構化病歷模板填寫門診、住院診療相關信息；通過急救云中心平臺，實現卒中相關多學科數據共享，與國家數據中心對接，實現數據自動上傳。

3 應用效果

通過精細化管理對卒中綠色通道進行持續優化，近兩年我院在高級卒中排名、卒中適宜技術開展、綠色通道時間節點管控方面均取得一定成效。

3.1 高級卒中排名提高

我院2019年12月獲批高級卒中中心單位[7]。2021年我院月均全國綜合排名70名，最高38名；月均靜脈溶栓技術排名127名，最高42名；月均AIS 介入再通技術排名37名，最高8名。高級卒中月均排名情況見表1。

表1 高級卒中月均排名

3.2 卒中適宜技術開展增長

2021年我院卒中適宜技術開展明顯增長，其中靜脈溶栓技術月均開展24人，同比增長140.0%，AIS 介入再通技術月均開展20人，同比增長42.9%。靜脈溶栓及AIS 介入再通技術開展情況見表2。

表2 靜脈溶栓及AIS 介入再通技術月均開展情況

3.3 卒中綠色通道流程優化

卒中綠色通道流程優化后，隨機選取2022年1—2月的50例患者進行現場跟蹤并繪制就診流程圖，見圖4。由圖可知，整個流程由原來的21步減少為11步，主要減少了等待、繳費、取藥、會診步驟。通過急救云平臺獲取的時間節點進行分析，綠色通道LT 為49 min，其中PT 為 26 min，PCE 由優化前的29.6%提高至53.1%,差異有統計學意義（P<0.05）。

圖4 優化后卒中患者急診就診流程圖

綜上所述，我院通過實施精細化管理，優化了卒中綠色通道流程，明顯縮短了院內卒中救治時間、提高了急救效率，有效改善了卒中患者預后，提高了患者的生命質量。