3例經“鼻煙壺”左側遠端橈動脈入路行肝動脈灌注化療術患者的報道及護理體會

蔣 琦，丁 偉，錢小莉

（無錫市人民醫院，南京醫科大學附屬無錫人民醫院介入科，江蘇 無錫 214000）

肝動脈灌注化療術（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）是指通過經皮穿刺置管于靶（肝）動脈，從而長時間持續性灌注化療藥物的一種治療手段。與靜脈化療相比，HAIC 提高了局部藥物的濃度和腫瘤對藥物的攝取率，并將藥物對全身的毒性作用降到最低。行HAIC 時，傳統的穿刺路徑通常選擇股動脈穿刺，穿刺側肢體需保持伸直位并固定，限制了患者的活動，同時增加了深靜脈血栓等并發癥的發生風險。經傳統橈動脈入路（conventional transradial access，cTRA）又稱經“鼻煙壺”橈動脈入路，目前已成為心臟介入治療的標準入路方式[1]。相較于經股動脈入路，經“鼻煙壺”cTRA 后患者可早期下床活動，具有住院時間短、主觀舒適度高及穿刺部位出血風險低等優點。近年來，cTRA 方式也開始應用于神經疾病、腫瘤、婦科疾病的介入治療中[1]。然而，橈動脈存在直徑小、經常扭曲、易痙攣等特點，因而進行橈動脈穿刺時會增加操作時間和并發癥的發生風險。同時，橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）導致無法再次入路的情況也并不少見，其發生率為0.8% ～30%[2]。為了克服上述限制，有學者提出通過解剖“鼻煙壺”經左側遠端橈動脈入路（distal transradial access，dTRA）進行插管操作，作為cTRA 的一種替代選擇[2]。后續的大量臨床研究證實了這種新方法的安全性和可行性。然而，關于該技術在HAIC 中應用的報道較少。本研究報道了3 例經“鼻煙壺”左側dTRA 完成HAIC 的原發性肝癌患者，探討并總結了圍手術期的護理要點及經驗體會。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1 ：患者男性，47 歲，因“腹部及腰背部疼痛并伴下肢腫脹”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC肝癌分期為Ⅲb 期）、門靜脈主干瘤栓、肝段下腔靜脈瘤栓、肝癌肺轉移、肝炎后肝硬化。既往有慢性乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）病史。患者術前行左側橈動脈Allen 試驗呈陽性，于2021 年11 月6 日行“經‘鼻煙壺’左側dTRA- 肝右動脈置管術”，于2021 年11 月13 日出院。

病例2 ：患者男性，54 歲，因“確診肝細胞癌2年余”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC 肝癌分期為Ⅲa 期）、門靜脈癌栓、門靜脈海綿樣變性、食管胃底靜脈曲張、肝炎后肝硬化。既往有慢性乙型肝炎病史、消化道出血套扎及硬化治療史、門脈癌栓陀螺刀放療史等病史及治療史。患者術前行左側橈動脈Allen 試驗呈陽性，于2021 年11 月25日行“經‘鼻煙壺’左側dTRA- 肝固有動脈置管術”，于2021 年12 月1 日出院。

病例3 ：患者男性，54 歲，因“確診肝細胞癌2 年余”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC 肝癌分期為Ⅲa 期）、食管胃底靜脈曲張、肝炎后肝硬化、門靜脈癌栓。既往有慢性乙型肝炎病史、食管靜脈套扎及胃底靜脈硬化治療史、門脈癌栓陀螺刀放療史等病史及治療史。患者術前行左側橈動脈Allen 試驗呈陽性，于2022 年1 月11 日行“經‘鼻煙壺’左側dTRA-肝固有動脈置管術”，于2022 年1 月17 日出院。

1.2 手術資料

3 例患者均經“鼻煙壺”左側dTRA 穿刺、置鞘完成“肝動脈置管”操作（見圖1），術中使用4F MPA 導管選擇性插管至肝總動脈內，再引入2.7F Progreat 微導管進一步超選擇性插管至靶血管內，最后妥善固定鞘管及導管（見圖3、圖4）。術后參照經典“FOLFOX”方案進行肝動脈內灌注化療[3]。化療藥物劑量及實施方案：經留置導管以輸液泵輸入奧沙利鉑，輸液量為130mg/m2，持續輸注3h ；以外周靜脈輸液泵泵注亞葉酸鈣，輸注量為400mg/m2，持續輸注2h ；以導管輸液泵泵注氟尿嘧啶，沖擊量設定為400mg/m2，持續輸注2h，之后持續經導管化療泵泵注，維持量為2400mg/m2，持續輸注46h，輸液速度為5mL/h。行HAIC 期間密切監測患者的生命體征，鼓勵其下床活動，并觀察“鼻煙壺”處穿刺點出血、血腫等情況。給藥結束拔除鞘管后，手動壓迫穿刺點10 ～15min，并按照“通暢止血”原則予彈力繃帶加壓包扎2h，盡可能降低RAO 的發生風險（見圖2）。病例1 住院天數為7 d，病例2 住院天數為8 d，病例3 住院天數為8 d。

圖1 經“鼻煙壺”左側dTRA 入路置鞘

圖2 拔除鞘管并壓迫止血后穿刺點情況

圖4 經“鼻煙壺”左側dTRA-選擇性肝動脈插管造影圖

2 護理要點

2.1 術前護理

當患者入院后，護理人員首先密切觀察患者的生命體征和一般情況，了解其精神狀態及體溫情況。根據術者習慣首選患者的左上肢作為手術肢體，指導患者進行上肢的靜力舒縮訓練及活動腕關節、指關節。患者因原發疾病導致機體代謝障礙，日常攝食量減少，同時伴有消化吸收不良，嚴重影響機體的免疫狀況，可能出現電解質紊亂等內環境紊亂。為此，根據患者的入院常規檢測結果為其制定個體化營養支持方案，并遵醫囑對其進行內科對癥支持治療。術前宣教時，護理人員向患者及其家屬詳細講解“經dTRA行HAIC”的安全性及相關知識，以緩解患者的焦慮、緊張情緒，使其能夠積極配合治療和護理。

2.2 術中護理

協助患者仰臥于手術床上，根據術者要求選擇左側dTRA 入路。心電監護中將右上肢、右側肢端分別用于血壓測定、脈氧監測，同時將左上肢、左側腕掌部分別緊貼軀干、置于左側腹股溝處。指導患者用左手四指抓住拇指，使dTRA 更加表淺。對患者的左側腕掌部、右側腹股溝進行消毒、鋪巾，后者在dTRA失敗時以股動脈作為挽救性入路。術者觸摸左側橈動脈的搏動情況，并使用超聲評估目標血管的直徑，以選擇合適尺寸的鞘管和導管。局部皮下麻醉后，在超聲的引導下采用微穿刺針穿刺，將0.018 英寸微導絲送入目標血管內，透視下確認位置無誤后置入鞘管。立即經鞘管先后注入濃度為0.05mg/mL 的硝酸甘油共4mL（相當于200μg 的劑量）以及濃度為50U/L 的肝素生理鹽水，以防橈動脈痙攣。置管操作完成后，先用透明敷貼固定普通導管和微導管，然后固定鞘管和普通導管，最后將所有管路固定于術側手背。

2.3 術后護理

2.3.1 穿刺部位護理 在實施經“鼻煙壺”左側dTRA穿刺的初期，具有一定的穿刺難度，術中可能需要經歷多次的穿刺失敗，存在目標動脈損傷的風險。術后為預防RAO 的發生，常規予以患者低分子肝素抗凝治療。結合患者有凝血功能欠佳的肝癌、肝硬化背景，術后需警惕橈動脈損傷、穿刺部位持續滲血的發生。后續張力性出血、血腫若未及時處理或處理方式不當，可能引起骨筋膜室綜合征。張力性血腫可導致皮膚嚴重腫脹，皮下張力明顯增高且觸痛明顯，手指麻木或伴有不同程度的功能受限。因此，術后需對穿刺部位進行較長時間有力的壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環改善，手指感覺及運動功能恢復，再進行加壓包扎。術后返回病房時予以橈動脈穿刺點置鞘管處無菌敷料覆蓋，穿刺點使用明膠海綿加壓固定，并觀察穿刺點周圍是否出現滲血滲液、局部腫脹、肢端變涼麻木等情況。術后指導患者進行大拇指的背伸、屈曲活動及手指屈伸活動，保持術側上肢呈屈肘位并抬高。指導患者進行肘關節、肩關節的全范圍關節活動。根據患者的實際情況，引導其術后適當休息，若無頭暈不適可下床如廁或在床邊活動。2.3.2 用藥及并發癥護理 在心電的監護下采用FOLFOX 方案對患者實施肝動脈內灌注化療。滴注奧沙利鉑前要先確認導管通暢，先滴注5% 的葡萄糖溶液30mL，確認導管通暢后再滴注奧沙利鉑[4]。使用氟尿嘧啶期間應將其置于陰暗處，避光放置。同時本品可引起嚴重的皮膚刺激，故用藥期間應加強觀察患者皮膚的情況。此外，嚴密觀察患者的血壓、血壓飽和度、心率、心律及意識等生命體征，以及用藥后患者是否出現缺氧、惡心、嘔吐、胸悶不適、心律失常等不良反應或表現，若發現異常情況需及時進行處理。術后遵醫囑予以患者雙鼻導管吸氧，并補充水電解質，防止發生酸堿代謝紊亂。術后仔細記錄患者的尿量，發現不良征象時及時上報醫生，必要時遵醫囑給予患者利尿藥物，同時觀察用藥后的利尿效果。整個灌注化療過程中，患者無需持續臥床制動，可進行下床活動、如廁等正常生活活動，避免因長時間制動而引起深靜脈血栓、肌肉痙攣、腸脹氣、腰酸背痛等并發癥或不適癥狀[5]。拔除動脈鞘管后予以穿刺點加壓包扎2 h 即可解除，3 d 內避免對穿刺部位再次進行穿刺、置管、測血壓等施壓性操作。囑患者1 周內勿揉搓穿刺點，并保持穿刺部位及周圍區域的清潔干燥，4 周內避免用穿刺側上肢提拿重物。本研究中3 例患者術后均出現不同程度的上腹部脹痛、不適表現，主要原因是肝臟腫瘤細胞因灌注化療藥物而壞死，同時機體出現炎癥反應，對肝包膜產生一定的刺激作用，進而引發術后腹部疼痛。術后護理人員密切觀察患者的疼痛部位和程度，明確疼痛性質，及時與患者溝通并向其說明疼痛出現的原因，以提高其心理承受能力和依從性。協助患者早期下床活動，以分散其注意力，達到緩解疼痛、改善不良情緒的目的。分別于術后即刻、術后30 min 及術后6h 采用數字疼痛評分量表（NRS）評估患者的疼痛程度。對于NRS 評分≥3 分的患者，

及時遵醫囑給予其鎮痛干預。對于既往有術后劇烈疼痛史的患者，與醫師溝通，在手術前預防性給予患者鎮痛處理。針對疼痛強烈或持續時間較長的患者，護理人員需及時上報醫生并予以鎮痛處理，以減輕患者的疼痛感，保證其得到充分休息。

2.3.3 飲食護理 術后患者可自由活動，增加了其舒適度。患者回到病房后若無胃腸道反應，即可少量多次飲用溫開水。指導患者術后保持飲食清淡，進食易消化的食物。術后早期進食可避免因長期禁食而引起胃腸道反應，同時術后早期下床活動也能促進腸蠕動。術后避免患者因營養攝入不足而發生營養不良。本研究中3 例患者均在術后1 h 內完成進食，且均無胃腸道反應。術后1 ～3 d 鼓勵患者進食富含優質蛋白的食物，如蝦、魚等，并增加新鮮水果、蔬菜的攝入。鼓勵患者多飲水，每日飲水1500 ～2000mL，以達到水化的目的，減輕化療藥物的毒副作用。

3 討論

近年來，HAIC 作為經動脈介入治療技術的一種改良應用，在部分中晚期肝癌患者的治療中取得了不錯的療效[6]。同時，HAIC 作為需要重復利用血管通路的一種治療方法，入路血管能否維持通暢至關重要。傳統經股動脈入路的優勢在于血管直徑較大，有利于穿刺及置管操作，且幾乎不會出現股動脈閉塞的可能，但置鞘期間患者臥床制動的時間較長，通常需要持續2 ～3 d，增加了患者的主觀不適感、下肢深靜脈血栓甚至肺動脈栓塞的發生風險[7]。目前，cTRA 因克服了股動脈入路的缺點和不足，成為了心血管介入醫師首選的血管通路，并受到了綜合介入醫生的重視和認可。然而臨床實踐證實，cTRA 操作易引起RAO，其發生率從1% 到33% 不等[8]，限制了cTRA 在臨床介入治療中的應用。最近，dTRA 作為一種由cTRA改良而來的穿刺入路技術，在國際上得到了廣泛應用。從解剖學角度來看，橈動脈與尺動脈之間有掌深弓、掌淺弓的動脈吻合，為手掌提供雙重血液供應。事實上，dTRA 技術的一個重要特點就是在掌淺弓的遠端穿刺，這樣在壓迫止血時仍能維持前臂橈動脈的順行血流，降低逆行血栓形成的風險，即便此處橈動脈損傷或閉塞，對于手掌的血液供應影響也較小[9]。因此，dTRA 引發的RAO 明顯少于cTRA。除此之外，dTRA 因其穿刺點表淺，有骨性結構易于壓迫止血，周圍無重要神經，局部出血少，故安全性更高，且患者和操作者的舒適度均較cTRA 有所提高。不可否認的是，dTRA 的操作難度較cTRA 有所增加。有報道稱，cTRA 中克服學習曲線的閾值大約在30 ～50 例[10]，而dTRA 的學習曲線很可能更長。

目前，“通暢、非閉塞性止血”的理念已在橈動脈入路止血領域成為共識。除了本研究采用的彈力繃帶壓迫止血外，也可采用一些止血裝置，如帶有粘性止血墊的壓迫裝置、以往用于cTRA 的壓迫裝置、專門設計用于dTRA 的壓迫裝置等[11]。最近一篇文章指出，593 例次的dTRA 止血操作中，7 例次（1.2%）局部血腫均發生在最初的普通繃帶壓迫止血中，而在采用改良設計dTRA 專用的止血裝置后未發生血腫，因而建議dTRA 止血操作中應選擇專用的止血裝置[12]。最新的韓- 歐共識意見指出，常規使用的標準止血方法和專用的“鼻煙壺”止血裝置對dTRA 的止血效果相當[11]。對此，需要進一步的研究來證實。從人文關懷方面來看，dTRA 能夠最大程度地保護患者的隱私，緩解其緊張情緒，減輕穿刺痛苦。從快速康復外科理念方面來看，經dTRA 行HAIC 的過程中患者無需臥床制動，最大程度地增加了患者的舒適度，降低了下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率，相對縮短了患者的住院時間[13-14]。同時，以dTRA 為穿刺入路不影響治療效果，與經股動脈和常規橈動脈穿刺路徑行HAIC 的效果一致。Allen 試驗呈陽性是實施dTRA的必備條件[15]，提示橈動脈和尺動脈通暢，而橈動脈狹窄或閉塞會直接導致穿刺困難甚至失敗。

4 小結

本研究對3 例經“鼻煙壺”左側dTRA 行HAIC的患者采取了基礎護理、用藥護理、并發癥護理、飲食護理、穿刺部位護理、健康宣教、個體化營養支持等一系列圍手術期護理措施，結合患者術后的癥狀和預后，提示以經“鼻煙壺”左側dTRA 為改良的穿刺入路方式不影響患者的治療效果，與經股動脈穿刺入路行HAIC 的預期效果一致，且穿刺置鞘部位的出血量較經股動脈入路明顯減少，有助于緩解患者的緊張情緒，提高其治療依從性。此外，將快速康復外科理念應用于HAIC 患者的圍手術期護理中，能促進患者更快地康復。盡管經“鼻煙壺”左側dTRA 技術尚缺乏臨床大樣本研究及數據的支持，但因其具備潛在的優勢值得臨床醫師進一步探索。