原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床病理特征及中西醫(yī)結(jié)合治療效果的分析

鄭世峧

（武漢市第七醫(yī)院，湖北 武漢 430064）

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化屬于原發(fā)性腎小球疾病中的一種常見類型，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型等類型[1]。19 世紀(jì)50 年代后期，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化被Rich 首次提出，并予以病理描述[2]。但直到20 世紀(jì)70 年代，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化才被歸為一種臨床病理綜合征[3]。近年來(lái)，此病的臨床發(fā)病率逐年升高。據(jù)調(diào)查，在原發(fā)性腎病患者中，局灶節(jié)段性腎小球硬化患者約占6.0% ；在原發(fā)性腎病綜合征患者中，局灶節(jié)段性腎小球硬化患者約占20%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年是原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的高發(fā)人群，且患者中男性多于女性。原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的發(fā)病具有隱匿性[5]。研究發(fā)現(xiàn)，部分原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者以微小病變型腎病為原發(fā)病，導(dǎo)致臨床診斷的難度大，部分患者的治療時(shí)機(jī)被延誤。了解原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者臨床病理特征對(duì)本病的診治具有積極的促進(jìn)作用[6]。基于此，本研究選取2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者作為研究對(duì)象，通過(guò)回顧性分析其臨床資料，以了解本病的臨床病理特征，并觀察中西醫(yī)結(jié)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合臨床上關(guān)于原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）入院后行中西醫(yī)結(jié)合治療。3）自愿接受隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他重要器官功能不全。2）存在意識(shí)障礙。3）合并自身免疫性疾病。4）患繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化、紫癜性腎炎或繼發(fā)性腎炎。5）不接受隨訪。6）處于妊娠期或哺乳期。7）存在激素應(yīng)用禁忌證。8）合并嚴(yán)重的感染性疾病。其中，男性患者有18 例，占比60.00% ；女性患者有12 例，占比40.00%。年齡15 ～64 歲，平均年齡（43.21±2.58）歲；病程2 ～6年，平均病程（4.21±0.61）年。

1.2 診斷方法

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）光鏡下可見腎小球呈局灶分布節(jié)段性硬化表現(xiàn)，系膜基質(zhì)增多，并呈玻璃樣改變，可出現(xiàn)細(xì)胞反應(yīng)；存在或不存在球性硬化表現(xiàn)，腎小管、間質(zhì)呈灶狀萎縮、纖維化，小動(dòng)脈增厚。2）免疫熒光試驗(yàn)可見病變腎小球節(jié)段免疫球蛋白M（IgM）沉積，伴發(fā)或不伴發(fā)C3 沉積。3）電鏡下可見硬化腎小球節(jié)段系膜基質(zhì)增多，血漿物質(zhì)沉積引發(fā)電子致密物沉積，腎小球基底膜皺縮，血管腔閉塞；病變與周圍健康腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合，吞噬空泡量增多；腎小球基底膜處有足細(xì)胞剝脫，伴基膜樣物質(zhì)增生，內(nèi)皮細(xì)胞吞噬空泡量增多[7-9]。

1.3 研究方法

分析30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床病理特征，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型的分布情況；了解患者的病程（發(fā)病至行腎活檢時(shí)間）、臨床表現(xiàn)（排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征等）及繼發(fā)高血壓、腎衰竭的情況；觀察患者的空腹血常規(guī)檢查結(jié)果、肝腎功能檢查結(jié)果；對(duì)比不同病理類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血清清蛋白、血肌酐水平；觀察患者并發(fā)癥（感染、血栓栓塞等）的發(fā)生情況；記錄原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度分級(jí)及腎小管間質(zhì)病變分級(jí)。腎小球硬化程度分級(jí)共分為四級(jí)，即0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)，分級(jí)越高提示患者的腎小球硬化程度越高。腎小管間質(zhì)病變分級(jí)以腎小管間質(zhì)病變程度作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。腎小管間質(zhì)病變程度的評(píng)估內(nèi)部包括：1）腎小管變性、壞死；2）腎小管萎縮；3）腎小管間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)；4）腎小管間質(zhì)纖維化分級(jí)。以上四項(xiàng)內(nèi)容對(duì)應(yīng)的分值分別為0 分、1 分、2 分、3 分，對(duì)應(yīng)的病變累及范圍分別為無(wú)、＜1/4、1/4 ～1/2、＞1/2。腎小管間質(zhì)纖維化分級(jí)包括0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)四等級(jí)，對(duì)應(yīng)分值分別為0 分、1 ～4 分、5 ～8 分、9 ～12 分。

1.4 治療方法及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

30 例患者均行積極的常規(guī)對(duì)癥治療，主要包括抗凝、降壓、調(diào)脂、降蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)支持治療等[10]，同時(shí)行中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥方劑組成：熟地黃、淫羊藿、黨參、黃芪、當(dāng)歸、姜半夏、制南星、僵蠶、柴胡，劑量分別為30 g、30 g、20 g、30 g、10 g、10 g、6 g、15 g、6 g。水煎服，每天服1 劑（200 mL），共用藥6 個(gè)月。使用的西藥為潑尼松和環(huán)磷酰胺。潑尼松用法：日服，每天服藥1 mg/kg，分1 ～2 次服用，持續(xù)用藥3 個(gè)月，根據(jù)患者病情的緩解情況逐漸減少服藥量。環(huán)磷酰胺：靜脈滴注，每次用藥8 ～12 mg/kg（用生理鹽水稀釋），連續(xù)用藥2 d 后，每隔15 d 用藥2 d，累積劑量不超過(guò)200 mg/kg。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括顯效、有效、無(wú)效。顯效標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療患者的臨床癥狀明顯緩解，24 h 尿蛋白定量明顯減少，腎功能明顯改善。有效標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療患者的臨床癥狀有所緩解，24 h 尿蛋白定量有所減少，腎功能有所改善。無(wú)效：經(jīng)治療患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗(yàn)，資料滿足正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的病理類型分布

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，病理類型為門部型、頂端型、塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型的患者分別有5 例、3 例、3 例、6 例、13 例，占 比 分 別 為16.67%、10.00%、10.00%、20.00%、43.33%。

2.2 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度及腎小管間質(zhì)病變程度分級(jí)

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，腎小球硬化程度分級(jí)為0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)的患者分別有0 例、5 例、15 例、10 例，占比分別為0.00%、16.67%、50.00%、33.33% ；腎小管間質(zhì)病變程度分級(jí)為0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)的患者分別有4 例、10 例、9 例、7 例，占比分別為13.33%、33.33%、30.00%、23.33%。

2.3 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床表現(xiàn)及繼發(fā)高血壓、腎衰竭的情況

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，出現(xiàn)排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征表現(xiàn)的患者分別有15 例、10 例、16 例、27 例，占比分別為50.00%、33.33%、53.33%、90.00% ；繼 發(fā) 高 血壓、腎衰竭的患者分別有15 例、19 例，占比分別為50.00%、63.33%。

2.4 不同病理類型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比

與其他病理類型患者相比，非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平均更高，血清清蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同病理類型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表1 不同病理類型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比（±s）

注：* 與其他病理分型患者比較，P ＜0.05。

血肌酐（μmol/L）門部型（n=5） 59.67±2.65 40.21±5.68 42.31±4.17頂端型（n=3） 42.18±2.47 36.68±3.14 35.64±3.52塌陷型（n=3） 58.67±2.39 35.65±2.97 38.69±3.67細(xì)胞型（n=6） 60.24±2.51 33.36±2.95 79.56±10.24非特殊型（n=13）82.35±2.36* 30.58±4.36* 86.25±12.14*病理類型 24 h尿蛋白定量（mg/kg）血清清蛋白（g/L）

2.5 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床療效及發(fā)生并發(fā)癥的情況

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床顯效率為83.33%（25/30）、有效率為6.67%（2/30）、無(wú)效率為10.00%（3/30），總有效率達(dá)90.00%（27/30）。治療后，30 例患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%（2/30），其中并發(fā)感染、血栓栓塞的患者各有1 例。

3 討論

門部型、頂端型、塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型是原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的主要病理類型。不同病理類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化部位存在明顯差異[11]。門部型腎小球硬化部位主要為血管及附近組織，且硬化程度相當(dāng)于病變腎小球的50%。研究發(fā)現(xiàn)，門部型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化常伴有腎小球玻璃樣變、粘連、肥大等表現(xiàn)[12]。頂端型腎小球硬化部位主要為腎小球尿極，鏡下可見近段腎小管細(xì)胞明顯變小，或發(fā)生腫脹、空泡樣變性，患者以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，腎功能受損程度常呈中度，且激素治療效果較理想。塌陷型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的病理特點(diǎn)主要為病變部位腎小球毛細(xì)血管塌陷和足細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)多未增生，病變程度嚴(yán)重部位為腎小管間質(zhì)，且腎小球硬化、腎小管間質(zhì)病變程度之間關(guān)系失衡，患者以腎功能不全為主要表現(xiàn)，死亡率高、存活時(shí)間短[13]。細(xì)胞型腎小球硬化部位有系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生及足細(xì)胞增生腫脹、空泡變性表現(xiàn)，同時(shí)有液體形成。此類原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的排蛋白尿癥狀明顯，且臨床發(fā)病速度快[14]。非特殊型腎小球硬化是由系膜基質(zhì)增生所致，病灶呈局灶性和階段硬化表現(xiàn)，硬化部位為腎小球門部或血管。少數(shù)患者硬化病變的腎小管有泡沫細(xì)胞粘連、玻璃樣變化，部分患者可出現(xiàn)腎小球纖維化。纖維化部位可有細(xì)胞增生、肥大[15]。近年來(lái)，臨床上針對(duì)原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，常用的西藥有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。此外，對(duì)于腎移植手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的患者，臨床常予以血液凈化治療。中醫(yī)治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化時(shí)，以補(bǔ)腎健脾、活血化瘀為基本原則，同時(shí)輔以清熱解毒、化痰利濕，力求標(biāo)本兼治。研究發(fā)現(xiàn)，與單用西醫(yī)、中醫(yī)療法治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化相比，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病的效果更佳，可縮短西藥的用藥時(shí)間，減少用藥劑量，避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素引起不良反應(yīng)，此外可明顯增強(qiáng)患者的抵抗力，減少病情復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者以腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化為主要病理類型。不同病理類型患者的腎功能指標(biāo)存在差異。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的預(yù)后較好。