基于SSV和乳酸清除率的改良早期目標導向治療對膿毒癥低灌注患者腦氧代謝、S100β蛋白的影響

徐圣君，梁曉麗

（成都市第五人民醫院，成都中醫藥大學附屬第五人民醫院/ 第二臨床醫學院老年醫學科，四川 成都 611130）

近年來，膿毒癥發病率逐漸上升，這可能與人口老齡化、基礎疾病發病率較高等有關[1]。膿毒癥患者發生低灌注可能引起大腦微循環障礙，不僅會引起腦氧供需失衡，且會增加其致殘率和認知功能障礙，對其預后產生一定影響[2-3]。選用脈搏指示連續心排出量（PiCCO）監測心輸出量（CO）、每搏量變異（SVV）等，可反映心臟對心臟前負荷周期變化的敏感性，以此指導相關個性化液體治療。中樞神經特異蛋白（S100β蛋白）為臨床評估腦損傷常用的指標之一，其敏感性和特異性較高[4-5]。乳酸是反映組織缺氧、血流灌注不足的有效指標，其水平變化與病情嚴重程度存在一定相關性，可為早期目標導向（EGDT）治療和預后的判斷提供參考依據。鑒于此，本研究分析基于SSV和LCR 的改良EGDT 治療對膿毒癥低灌注患者腦氧代謝、S100β 蛋白的影響。具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以成都市第五人民醫院2021 年4 月至2022 年4月收治的100 例膿毒癥低灌注患者為例，隨機法分為對照組和觀察組（各50 例）。兩組的性別、年齡、體質量、BMI、身高相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 對比兩組的基礎資料

1.2 病例入選條件

入選標準：1）患者及家屬知曉此次研究內容；2）生存期≥24h ；3）符合低灌注標準：經初始液體沖擊治療后平均動脈壓（MAP) ＜65 mmHg，血乳酸值≥4 mmol/L；4）格拉斯哥（GCS）評分≥12 分。排除標準：1）72h 內進行過心肺復蘇，且神經功能未恢復；2）存在其他原因導致的器質性腦病；3）存在活動性胃腸道出血。

1.3 方法

對照組患者接受常規治療，具體為：1）抗感染。采取頭孢三代或碳青霉烯類藥物治療，若患者病情較為嚴重，使用抗革蘭陽性菌、抗真菌藥物。2）液體復蘇目標治療。目標：中心靜脈壓（CVP）8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg。必要時，給予血管活性藥物，如多巴酚丁胺（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥，批準文號：國藥準字H32020858），將多巴酚丁胺加于5% 葡萄糖溶液中稀釋后，以2.5 ～10μg/kg/min 的滴速用藥。3）器官功能支持。給予護肝、呼吸支持等。觀察組另加用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療，具體為：1）EGDT 治療過程以及膿毒癥的“集束化”治療根據美國危重病學會（SCCM）和歐洲危重病學會（ESICM）的相關要求進行, 包括液體復蘇、抗生素治療、血管活性藥物治療、輸血、機械通氣、預防應激性潰瘍、營養支持等治療。2）治療目標個體化。（1）通過早期液體復蘇治療和應用血管活性藥物，使患者的CVP為8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；（2）如果ScvO2＜70%，輸注紅細胞懸浮液維持血細胞比容（HCT）＞30%，結合病情狀況，加用強心藥物，若LCR ＜10% 及時補液，LCR ≥10% 需限制補液，SVV ＞13% 輸注膠體液2 ～3 mL/kg。3）EGDT 復蘇目標：經積極液體復蘇，6h 內達到MAP ≥65mmHg，CVP8 ～12mmHg，ScvO2≥70%，LCR ≥10% 或 乳酸≤2mmol/L。

1.4 觀察指標

1）對比兩組不同時間段的血流動力學指標和乳酸值。在入組時（T0）、液體復蘇6h（T1）、液體復蘇24h（T2）采集患者的動脈血，采取脈搏指示連續心排出量（PiCCO）監測MAP、CVP、心率（HR）、心指數（CI）、乳酸、血紅蛋白（Hb）。2）對比兩組不同時間段血清NSE、S100β 蛋白的水平。于T0、T1、T2，抽取患者的靜脈血，選用酶聯免疫吸附法、電化學發光免疫法檢測S100β 蛋白、神經元特異性烯醇化酶（NSE）的水平。3）對比兩組臨床相關指標。包括住院和ICU 住院時間，同時記錄患者28d 死亡狀況。4）對比兩組的譫妄發生率。選用譫妄量表（CAM）進行譫妄評估，評估指標包括急性起病、注意障礙、定向障礙、直覺障礙等，采用3 級評分法，評分標準：≤19 分表示無譫妄、20 ～22 分表示疑似譫妄、＞22分表示存在譫妄。

1.5 統計學分析

數據分析選用SPSS20.0 軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組不同時間段的血流動力學指標和乳酸值

在T0，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、 乳 酸 水 平 相 比， 差 異 顯 著（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組不同時間段的血流動力學指標和乳酸值（±s）

表2 對比兩組不同時間段的血流動力學指標和乳酸值（±s）

組別 例數MAP（mmHg） CVP（cmH2O） HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 50 54.66±2.11 65.26±3.71* 76.41±2.11* 5.26±1.02 8.32±1.14* 8.89±0.95* 120.36±6.24 100.20±2.01* 96.56±2.41*對照組 50 55.09±2.17 69.52±3.64* 78.16±2.05* 5.34±1.11 10.05±1.18* 9.65±0.87* 120.41±6.73 98.26±2.54* 92.48±2.11*t 值 1.005 5.796 4.206 0.375 7.456 4.172 0.039 4.235 9.007 P 值 0.318 ＜0.001 ＜0.001 0.708 ＜0.001 ＜0.001 0.969 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組不同時間段血清NSE、S100β 蛋白的水平

在T0，兩組血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，兩組血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，差異顯著（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組不同時間段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

表3 對比兩組不同時間段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

注：* 與本組T0 相比，P ＜0.05。

組別 例數 NSE S100β T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 50 20.54±2.10 16.52±2.03* 15.30±2.14* 0.52±0.16 0.34±0.08* 0.18±0.05*對照組 50 20.10±2.06 18.52±2.45* 17.64±2.77* 0.54±0.17 0.45±0.07* 0.28±0.09*t 值 1.058 4.445 4.727 0.606 7.317 6.868 P 值 0.293 ＜0.001 ＜0.001 0.546 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比兩組的臨床相關指標

觀察組的住院時間、ICU 住院時間均短于對照組，譫妄發生率（4.00%）低于對照組的18.00%，28d死亡率（0.00%）低于對照組的12.00%，差異顯著（P＜0.05）。詳見表4。

續表2

表4 對比兩組的臨床相關指標

3 討論

近年來，膿毒癥逐漸成為導致ICU 患者死亡的主要因素[6-8]。微循環功能障礙是引起膿毒癥患者器官功能障礙、死亡的主要因素。發生膿毒癥時，腦微循環紊亂會引起血管內皮活化，釋放炎癥細胞因子，進而出現血腦屏障受損，發生腦缺血及水腫[9]。因此早期識別組織低灌注，對其制定合理、有效的血流動力學支持方法，防止不可逆器官損傷尤為重要[10]。

膿毒癥低灌注是由于微循環障礙所引起的缺血、水腫，可打破腦氧供需平衡，進而出現腦氧代謝紊亂誘發腦損傷[11]。NSE 在腦組織細胞中的活性較高，主要存在于神經組織和神經內分泌系統，其水平升高與病情發展變化存在一定關聯，其水平越高提示顱腦損傷越嚴重[12]。血清S100β 蛋白具有廣泛的生物學活性，當腦損傷或神經細胞穿過血腦屏障進入外周血時，S100β 蛋白的水平會明顯上升，且腦損傷時其水平隨著病情加重呈遞增趨勢[13]。本研究的結果顯示，在T1、T2，兩組NSE、S100β 蛋白的水平相比，差異顯著（P＜0.05）。提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效改善腦氧代謝。SSV 具有較高的靈敏度和特異性，是預測機體對液體治療反應性的有效功能參數；LCR 可用于預測重癥監護室患者、膿毒癥患者的死亡率，可用于評估液體復蘇的臨床效果及相關預后。基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療是在發病6h 內為了達到液體復蘇目標，依據SSV 和LCR 監測結果給予針對性治療，強調及時性、靈活性、個體性，與常規治療相比輸血量、輸液量少，旨在使缺氧腦組織恢復正常。另外，由于膿毒癥低灌注患者入院時已經處于缺氧狀況，通常行快速擴容，增加心排血量和輸氧能力，改善其血流動力學指標和組織缺氧，防止病情進一步惡化[14-15]。

膿毒癥低灌注引起的炎癥反應、血流動力學指標異常等作用于腦部可導致腦血管內皮功能受損、腦缺血，甚至腦細胞凋亡，使中樞神經系統出現功能障礙。本研究的結果顯示，在T1、T2，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，差異顯著（P＜0.05），提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效改善血流動力學指標和乳酸值，避免中樞神經系統功能進一步受損。液體復蘇中，患者藥物用量難以控制，需要尋找合理的復蘇指標，根據指標變化調整藥物用量，SSV、LCR 在液體復蘇中可起到指導作用，當指標不在合理范圍內時，醫護人員可根據指標進行針對性的治療策略調整，以減緩病情加重，達到早期復蘇的目的。早期復蘇可有效增強患者對后續治療的敏感性，減輕對臟器的損傷，進而降低其死亡率，縮短其ICU 住院時間及總住院時間。譫妄情況可有效評估腦功能恢復狀態，本研究的結果顯示，觀察組的譫妄發生率（4.00%）低于對照組的18.00%，差異顯著（P＜0.05）。提示基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效降低不良事件的發生風險，促進腦功能恢復。

綜上所述，對膿毒癥低灌注患者進行基于SSV和LCR 的改良EGDT 治療的效果較好，可有效避免不合理液體負荷引起的組織水腫，在改善患者腦灌注方面具有一定優勢。