雙重血漿置換治療急性期自身免疫性疾病伴腎損傷的效果分析

管 璽，劉同強，郭山脈★

（江蘇省常州市第二人民醫院 1. 醫保辦公室 2. 腎內科，江蘇 常州 213004）

自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）是一種人體自身免疫介導的由遺傳易感性與環境因素共同引發的慢性疾病。常見的AID 有系統性紅斑狼瘡、視神經脊髓炎譜系病、抗腎小球基底膜病等。AID 患者機體由于正常保護性應答反應喪失了識別自身抗原與外源性抗原的能力，進而導致自身的免疫系統攻擊機體的正常細胞組織，使一個或多個器官組織受損[1]，其中以腎損傷最為常見。急性期AID 伴腎損傷進展迅速，若不及時、有效地干預，可進展為終末期腎臟疾病，導致患者的死亡風險增加、生存質量下降[2]。近年來，雙重血漿置換（double filtration plasma pheresis，DFPP）技術不斷發展成熟。該技術是通過一級濾器、二級濾器對血漿進行濾過來清除體內致病性抗體的一種血液凈化技術，能夠依據患者體內致病抗體的分子量大小而選取合適的成分分離器孔徑，從而濾過血漿中分子量相對較大的致病物質，同時保留血漿中分子量相對較小的組分，因此該血液凈化技術無需依賴較多的血制品就可提高體內致病物質的清除率。既往的研究顯示，DFPP 能迅速緩解危重癥患者的病情[3-4]，降低臨床死亡率[5-6]。但目前關于DFPP 對急性期AID 伴腎損傷患者治療效果的研究不多。本研究以25例急性期AID 伴腎損傷患者為觀察對象，探討了對此類患者進行DFPP 治療的效果，以期為臨床決策提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2021 年1 月至2022 年4 月期間收治的25 例急性期AID 伴腎損傷患者的臨床資料。病例納入標準：1）病情符合AID 的診斷標準，且處于急性期；2）出現腎損傷；3）有DFPP 治療指征，且行DFPP 治療≥1 次；4）對研究知情，并簽署入組協議。病例排除標準：1）臨床資料不完整；2）中途退出本研究。入組的25 例患者中，男16 例，女9例；年齡29 ～80 歲，平均（55.50±10.63）歲；其中，系統性紅斑狼瘡患者11 例、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎患者11 例、視神經脊髓炎譜系病患者2 例、抗腎小球基底膜病患者1 例；DFPP治療次數為1 ～5 次，治療次數≥3 次的患者有10 例，治療次數＜3 次的患者有15 例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予規范化的藥物治療，在此基礎上均進行DFPP 治療。血液凈化裝置型號為Plasauto ∑（株式會社美迪克）。血管通路選擇中心靜脈留置雙腔導管，或直接行股靜脈穿刺置管。體外循環采用枸櫞酸鈉抗凝，一級濾器以每分鐘130 ～150mL 的血流量濾過，二級濾器以每分鐘30 ～40mL 的血流量濾過，濾過血漿重新回輸到患者體內。血流速度為130 ～150 mL/min。單次DFPP 治療時間為2.5 ～3h，處理血漿量是血漿容量的1.5 ～2倍，治療后補充10 ～30g 的白蛋白。治療期間密切觀察濾器工作、血漿顏色等情況，同時嚴密監測患者的生命體征及有無不良反應發生。

1.3 觀察指標

所有患者均于治療前后檢測并比較以下實驗室指標：1）血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）和補體C3；2）血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血 尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）和尿酸（uric acid，UA）；3）纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數、血鉀和血鈉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，呈正態分布或近似正態分布的計量資料以均數± 標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者免疫球蛋白及補體C3 水平的對比

與治療前比較，治療后25 例患者血清IgA、IgG、IgM 和補體C3的水平均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后患者免疫球蛋白及補體C3 水平的對比（g/L，±s）

表1 治療前后患者免疫球蛋白及補體C3 水平的對比（g/L，±s）

時間 IgA IgG IgM 補體C3治療前（n=25）3.59±1.69 13.32±4.27 1.87±0.70 0.72±0.38治療后（n=25）1.82±0.46 6.92±2.00 0.77±0.23 0.32±0.13 t 配對值 5.056 6.873 7.444 4.976 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后患者腎功能指標的對比

與治療前比較，治療后25 例患者Scr、BUN、UA 的水平均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后患者腎功能指標的對比（±s）

表2 治療前后患者腎功能指標的對比（±s）

時間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）UA（μmol/L）治療前（n=25）299.54±21.39 18.60±5.40 309.44±34.23治療后（n=25）179.38±11.24 9.29±2.97 244.61±25.71 t 配對值 23.352 7.759 7.650 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前后患者其他血生化指標的對比

與治療前比較，治療后25 例患者FIB 的水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后，25 例患者血小板計數、Hb、血鉀、血鈉的水平變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 治療前后患者其他血生化指標的對比（±s）

表3 治療前后患者其他血生化指標的對比（±s）

時間 FIB（g/L） Hb（g/L） 血小板計數（×109/L）血鉀（mmol/L） 血鈉（mmol/L）治療前（n=25） 3.62±0.49 66.93±8.30 107.87±44.47 3.72±0.26 145.90±41.50治療后（n=25） 1.88±0.64 62.44±7.36 118.53±60.85 3.68±0.25 147.31±47.92 t 配對值 5.692 1.858 0.768 1.714 0.100 P 值 ＜0.001 0.076 0.450 0.102 0.921

3 討論

目前，AID 以激素和（或）免疫抑制治療為主。AID 若治療效果不佳，患者病情就會迅速進展，出現小血管硬化及炎性反應，損害腎濾過功能，可引起腎功能不全、腎功能衰竭甚至終末期腎病[7-9]。快速有效地清除AID 患者體內的致病性抗體，是阻止其腎功能損害的關鍵。DFPP 是在傳統血漿分離技術的基礎上發展而來的一種新的血液凈化技術，其增加了一個額外的二級濾器，能選擇性清除血漿中的高分子量組分（如免疫復合物、致病抗體等），同時又可使白蛋白等低分子量組分重新回輸到患者體內，減少丟失。既往的研究顯示，相較于傳統的血漿轉換技術，DFPP 技術對致病抗體的清除效率更高[10-12]，能及時有效地阻斷急性期AID 患者體內的“免疫風暴”，為激素和（或）免疫抑制劑起效贏得寶貴時間。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后25 例患者血清IgA、IgG、IgM 和補體C3的水平均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與劉新宇等[13]、秦慧兵等[14]的研究結果相近。提示DFPP 治療能有效清除急性期AID 患者血漿中的自身抗體及補體，調節機體的免疫狀態，從而使患者的病情得到迅速緩解。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后25 例患者Scr、BUN、UA 的水平均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與史應龍等[10]、陳慧娟等[15]的研究結果相仿。提示急性期AID 伴腎損傷患者行DFPP 治療后，有助于改善腎功能，減輕腎損害。此外，本研究結果還顯示，治療前后25 例患者的Hb、血小板計數、血鉀、血鈉水平無明顯變化，但治療后的FIB 水平明顯降低。說明對患者進行DFPP 治療期間需密切監測其凝血功能[16-17]。

綜上所述，對急性期AID 伴腎損傷患者進行DFPP 治療可迅速清除體內的致病性抗體，從而有效緩解腎臟損傷，治療相對安全可靠，但治療期間需注意監測患者的凝血功能。