鼻腔黏膜瓣留置對內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術臨床療效的影響

馬水群，紀業江，鄭雪慧，張世杰

（廣寧縣中醫院，廣東 肇慶 526000）

慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是臨床上發病率較高的一種淚囊疾病，是因淚道組織出現器質性阻塞，內部發生細菌感染而導致的淚囊炎癥。我國農村地區慢性淚囊炎的發病率較高，其中女性患者的數量是男性患者的2 ～3 倍[1]。此病患者常有持續溢淚、溢膿等癥狀，且有淚囊炎急性發作、角膜感染等潛在威脅，需予以及時有效的治療[2]。手術是治療慢性淚囊炎的常用手段，以往臨床上主要采用經鼻外行淚囊鼻腔吻合術治療本病，但此種手術方法對機體造成的創傷較大，患者面部會留有疤痕，影響美觀度。近年來隨著內鏡技術的不斷發展和進步，鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術在慢性淚囊炎的臨床治療中得到了廣泛運用。此種治療方法具有創傷小、手術時間短、術后患者恢復速度快、痛苦小等優點，備受廣大患者及醫護人員的接受與認可[3]。進行鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術時，是否需要留置鼻腔黏膜瓣以及留置鼻腔黏膜瓣是否會影響手術效果和患者的預后，一直是臨床上關注和研究的熱點。現將我院收治的40 例慢性淚囊炎患者作為研究對象，旨在對鼻腔黏膜瓣留置在鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術中的應用效果進行系統的研究和評價，現將研究過程和結果總結、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月我院收治的慢性淚囊炎患者40 例作為研究對象。病例納入標準：1）年齡≥18 周歲；2）經淚道造影檢查確診為慢性淚囊炎[4]；3）術前沖洗淚道不通暢，可見有黏膿性分泌物反流，且淚道無法探通；4）具備手術適應證，經CT 檢查提示淚囊無明顯縮小；5）基礎資料和診療信息完整，且對此次研究明確表示知情且同意，并簽署了知情同意書。病例排除標準：1）合并原發性淚小管疾病、急性淚腺炎、先天性青光眼、鼻腔腫瘤、急性角膜炎、萎縮性鼻炎、結膜炎等耳鼻喉科疾病[5]；2）存在認知功能障礙或語言功能障礙；3）存在精神障礙或患有精神疾病。根據隨機數表法將其分為不留置組和留置組，各20 例。在留置組中，有男7 例（占比35.0%），女13 例（占比65.0%）；年齡最大75 歲，最小38 歲，平均年齡（54.16±2.38）歲；病程最長5 年，最短1 年，平均病程（2.46±0.38）年。在不留置組中，有男6 例（占比30.0%），女14 例（占比70.0%）；年齡最大73 歲，最小37 歲，平均年齡（52.48±2.40）年；病程最長6 年，最短1.5 年，平均病程（2.74±0.46）年。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。本研究符合醫學研究的倫理道德要求，且經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對兩組患者均進行內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術。術前將患有鼻內病變的病例排除，術前3d 指導患者口服抗生素，并在患眼內滴妥布霉素地塞米松滴眼液（生產廠家：齊魯制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20020497）。手術當天對患者進行常規淚道沖洗，沖洗液為生理鹽水+ 慶大霉素注射液（生產廠家：黑龍江省格潤藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H23022194）。術中使用的手術儀器、材料和藥品包括廣角鼻內窺鏡（德國Karl Storz 公司生產）、冷光源儀、電動吸引器、電鉆、淚道探針、淚點擴張器、鼻內咬骨鉗、環型硅膠管、1mg/mL 絲裂霉素C、妥布霉素地塞米松眼膏等。向術眼結膜囊內滴入2 ～3 滴奧布卡因滴眼液（生產廠家：沈陽綠洲制藥有限責任公司；批準文號：國藥準字H21023202）。在患側鼻腔中鼻道前方塞入含有腎上腺素的丁卡因棉片，或在鼻腔內滴入10g/L 呋麻滴鼻液，以收縮鼻腔血管。將利多卡因5mL（加5 ～6 滴1:1000 腎上腺素）注入鼻丘至鉤突的鼻黏膜下，完成局部浸潤麻醉及篩前神經、眶下神經、滑車神經阻滯麻醉。對于無法配合手術的患者，行氣管插管全身麻醉。所有手術操作均由第一術者完成。留置組的手術操作方法：在廣角鼻內窺鏡的直視下，將鉤突前沿作為基底，做弧形手術切口，切口選擇中鼻甲前端附著處上、前方5 ～8mm部位，切口長度為10 ～15mm，深至黏骨膜。制作弧形鼻黏骨膜瓣，充分暴露上頜骨額突及淚上頜縫。在美國Medtronic Xomed 公司提供的XPS3000 動力系統的驅動下，使用金剛砂磨鉆在相應骨質部位鉆孔，制作骨孔，大小為8 mm×12mm，充分暴露淚囊內后壁。經下淚小點插入探針，并輕輕頂壓淚囊，使用銳利鞏膜穿刺刀自淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處縱向弧形切開淚囊內側壁，制作以淚上頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。將弧形鼻黏膜瓣展開，并在鼻黏膜瓣前上1/3和后下2/3 交界處剪開，形成兩個“V”字形鼻黏膜瓣，并將后下和前上兩個帶蒂的“V”字形鼻黏膜瓣分別貼在淚囊瓣前界切沿和造瘺口前上方近中鼻甲外側壁附著點處裸露的骨質部位，最后將切沿相互接觸吻合。不留置組的手術操作方法：手術切口制作（制作方法同留置組）完成后，去除鼻黏膜瓣，并將淚囊瓣向后展平覆蓋在鼻黏膜創面上，待下淚小管沖洗通暢無返流后，使用美國Medtronic Xomed 公司提供的Mero-Ge 黏合貼覆吻合口。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1）術后對兩組患者均進行為期6 個月的隨訪，觀察并記錄其術后6 個月吻合口周圍肉芽和瘢痕形成的情況，計算比較吻合口周圍肉芽形成率和瘢痕形成率。2）對兩組患者術后6 個月的吻合口大小進行標記測量。測量時制作一個能夠放置在鼻內吻合口部位的細桿狀參照物，標記適當刻度，將其放于吻合口處測定并做好標記，將測算結果與真實刻度進行對照，以得出最終數據。3）分別于術前、術后3 個月、術后6 個月對兩組患者的淚膜破裂時間進行檢測，并比較檢測結果。淚膜破裂時間的正常值為10 ～30s，低于10s 表示淚膜不穩定。4）比較兩組患者的臨床療效，用治愈、有效、無效進行評價[6]。治愈：術后隨訪6 個月，鼻內窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口上皮化良好，吻合口周圍2 ～3mm 范圍內無明顯瘢痕形成，淚道沖洗通暢且無反流；有效：術后隨訪6 個月，鼻內窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口上皮化良好，吻合口周圍2 ～3mm 范圍內部分瘢痕增生或有肉芽形成，淚道沖洗較通暢，有輕度反流；無效：術后隨訪6 個月，鼻內窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口閉塞，吻合口周圍有大量瘢痕和肉芽組織形成，有膿性分泌物反流。

1.4 統計學方法

將SPPS24.0 作為分析數據的軟件，其中計量資料符合正態分布，以±s表示，行t檢驗，計數資料以% 表示，行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6 個月吻合口周圍肉芽及瘢痕形成情況的對比

留置組術后6 個月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分別為15.0%、10.0%，不留置組術后6 個月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分別為50.0%、40.0%。留置組術后6 個月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率均顯著低于不留置組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術后6 個月吻合口周圍肉芽及瘢痕形成情況的對比[%（例）]

2.2 兩組術后6 個月吻合口大小的對比

留置組術后6 個月的吻合口顯著大于不留置組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后6 個月吻合口大小的對比（mm2，±s）

表2 兩組術后6 個月吻合口大小的對比（mm2，±s）

組別 吻合口大小留置組（n=20） 25.82±2.16不留置組（n=20） 10.51±1.58 t 值 25.584 P 值 ＜0.001

2.3 手術前后兩組淚膜破裂時間的對比

術前，兩組的淚膜破裂時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月及術后6 個月，留置組的淚膜破裂時間均顯著長于不留置組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組淚膜破裂時間的對比（s，±s）

表3 手術前后兩組淚膜破裂時間的對比（s，±s）

組別 術前 術后3個月 術后6個月留置組（n=20） 13.85±1.24 14.26±1.08 14.05±1.21不留置組（n=20）13.46±1.58 10.18±1.45 10.05±1.06 t 值 0.868 10.092 11.120 P 值 0.391 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組臨床總有效率的對比

留置組的臨床總有效率為90.0%，顯著高于不留置組的60.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床總有效率的對比

3 討論

近年來隨著微創醫學的不斷發展，內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術逐漸運用于慢性淚囊炎的臨床治療中。作為一種微創術式，內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術開展和應用的基礎是內窺鏡技術的發展，是在內窺鏡技術的基礎之上結合了淚囊鼻腔吻合技術[7]。相較于傳統手術方式，內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術對解剖結構造成的創傷更小，術中視野更加清晰、直觀，且對面部外觀的影響更小[8-10]。但術后患者依然存在吻合口周圍肉芽形成和瘢痕形成的情況，因而探索一種可以降低吻合口周圍肉芽組織和瘢痕形成率的方法至關重要[11-13]。本次研究比較了內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術時未留置鼻腔黏膜瓣和留置鼻腔黏膜瓣患者的術后恢復情況，經對照研究發現，術中留置鼻腔黏膜瓣的患者其總體療效更為顯著，主要體現在以下幾個方面：第一，可降低吻合口周圍肉芽和瘢痕形成率，留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周圍肉芽形成率是15.0%，瘢痕形成率是10.0%，而未留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周圍肉芽形成率和瘢痕形成率分別為50.0%、40.0%。第二，術中留置鼻腔黏膜瓣的患者其術后6 個月的吻合口大小為（25.82±2.16）mm2，顯著大于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.51±1.58）mm2，說明留置鼻腔黏膜瓣更有利于吻合口的恢復。第三，術中留置鼻腔黏膜瓣的患者其淚膜破裂時間更長，其術后3 個月和術后6 個月的淚膜破裂時間分別為（14.26±1.08）s、（14.05±1.21）s，均顯著長于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.18±1.45）s、（10.05±1.06）s。第四，留置鼻腔黏膜瓣的患者其臨床總有效率為90.0%，顯著高于不留置組的60.0%，說明術中留置鼻腔黏膜瓣更有利于提高患者的總體療效。分析原因是：術中保留鼻黏膜瓣并覆蓋裸露的骨質，可促進吻合口及吻合口周圍創面的一期愈合，進而可提高手術的成功率。此種治療方式能在改善患者臨床癥狀的同時保持淚囊鼻腔吻合口通暢，使患者的溢淚和溢膿癥狀消失，并降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率，而吻合口周圍是否出現肉芽和瘢痕是手術成功與否的重要衡量指標，也是影響患者預后的關鍵因素[14-15]。

綜上所述，慢性淚囊炎患者行內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術時留置鼻腔黏膜瓣的臨床療效顯著，可降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率，增大吻合口，延長淚膜破裂時間，提高患者的臨床療效，可在臨床上進一步推廣應用。