某院2021 年度靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析與探討

劉曉亮，屈偉，許璕，陳志高，曹凱

靜脈用藥具有快速達到治療血藥濃度、起效快的優勢，為臨床常用給藥途徑.據統計，我國不同級別醫院的靜脈輸液使用率普遍超過90%［1］，但由于靜脈輸液直接進入血液循環，因此其使用安全性尤其需要重視.靜脈用藥調配中心（PIVAS）的建立改變了由傳統各病區護士靜脈用藥混合配制的模式，實現了集中混合調配.為進一步提高藥物調配質量，加強藥物合理使用安全性，PIVAS 審方藥師須負責審核醫囑合理性，對用藥錯誤或影響輸液質量的醫囑，藥師有權干預，甚至拒絕調配，從而起到藥師服務轉型的作用，保障了臨床合理安 全用 藥［2?3］.為此，筆者就 某院2021 年度PIVAS 不合理醫囑進行統計與分析，以期為臨床安全、合理、有效用藥提供理論依據.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性統計分析某院2021 年度所有進入PIVAS 需進行靜脈調配的醫囑，總共386 231張.

1.2 方法與評價標準

PIVAS 審方藥師對每一張處方進行人工前置審核，包括醫囑科室、藥品名稱、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌等相關信息，審核通過的醫囑方可調配.

根據《中國藥典（2020 版）》《新編藥物學（第17 版）》《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》、藥品說明書及具有循證醫學的相關指南和文獻等，并借助信息系統對用藥醫囑的合理性進行分析和評價，將不合理醫囑進行歸納、匯總，提出修改意見及理由.

1.3 觀察指標

退回醫囑分類；不合理醫囑接納情況；不合理醫囑科室排名；不合理醫囑類型；溶媒選擇不合理；溶媒用量不合理；用法、用量不合理等指標.

2 結果

2.1 退回醫囑分類統計

2021 年度共386 231 組醫囑，共退回醫囑1 680組，其中不合理醫囑671組，占總退回醫囑的39.94%.合理醫囑需要退回的1 009組，占總退回醫囑的60.06%，本文主要歸納3類，即醫囑誤輸、缺藥醫囑、病區要求退回醫囑等（表1）.

表1 退回醫囑分類統計

2.2 不合理醫囑接納情況統計

醫囑接納率達91.51%；醫囑停止率2.09%；未接納率仍占6.41%（表2）.

表2 不合理醫囑接納情況統計

2.3 不合理醫囑科室分布

不合理醫囑排名前10 位的科室主要有腫瘤內科（34.28%）、呼吸與危重癥醫學科（13.71%）、普外科（8.79%）等科室（表3）.

表3 不合理醫囑排名前10 位科室分布

2.4 不合理醫囑類型統計

不合理醫囑類型主要包括溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理、用法、用量不合理、配伍禁忌或不良相互作用、藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復給藥、其他用藥不適宜、聯合用藥不適宜、適應癥不適宜等10 種類型，其分類及構成比見表4 所示.

表4 不合理醫囑類型統計

2.5 常見溶媒種類選擇不合理醫囑

溶媒種類選擇不合理主要是與說明書建議的溶媒種類不一致（表5）.

表5 常見溶媒種類選擇不合理醫囑分析

2.6 常見溶媒用量不合理醫囑

溶媒用量不合理主要是與說明書建議的溶媒用量不一致，導致藥物濃度增加或降低（表6）.

表6 常見溶媒用量不合理醫囑

2.7 常見藥品用法、用量不合理醫囑分析

常見藥品用法、用量不合理醫囑包括給藥劑量或給藥頻次與說明書建議不一致（表7）.

表7 常見藥品用法、用量不合理醫囑分析

2.8 其他不合理醫囑

其他不合理醫囑主要包括使用途徑不適宜.合理的給藥途徑是藥物發揮藥理作用的前提條件，也是減少不良事件的必要措施，比如伊達比星注射劑說明書標明本品僅用于靜脈注射，長時間靜滴會引起血栓形成或藥物外溢，引起嚴重蜂窩組織炎及壞死.

3 討論

3.1 退回醫囑一般情況分析

3.1.1 退回醫囑分類分析

醫院PIVAS 每日安排中級職稱且工作5年以上藥師對每日進入PIVAS 的醫囑進行審核，對不合理醫囑及時與醫生反饋溝通.合理醫囑需要退回是臨床常見的一種情況，主要包括醫囑誤輸、缺藥醫囑、病區要求退回醫囑等，大多是規范性問題，也比較容易發現和處理.與醫囑提交時間不符合PIVAS 調配要求；藥物劑型、劑量機械性錯誤；溶媒規格選擇錯誤；藥品限量；患者已到治療療程，需要停藥等有關.發生此類退回醫囑的主要原因包括粗心大意、醫囑開具后未核對、醫囑審方信息系統缺失、護士業務能力不足及執行醫囑時不夠認真等［4］.

3.1.2 不合理醫囑接納情況分析

經藥師審核并和醫生溝通后，醫囑接納率達91.51%，醫囑接納率較高，可較好地保障患者的用藥安全；醫囑停止率2.09%，通過查看患者電子病歷詳情，停止的醫囑主要以補充電解質及營養支持為主，次日修改醫囑后，繼續使用，經過臨床藥師研判后，停止的醫囑對患者的病情治療影響較小；未接納率仍占6.41%，退回醫囑后，醫生開具臨時醫囑，對于此部分醫囑，需要藥師事后深入臨床，與臨床醫生再溝通，保障患者的安全用藥.

3.1.3 不合理醫囑科室分布情況分析

不合理醫囑排名前10 位的主要科室以腫瘤內科、呼吸與危重癥醫學科、普外科等科室為主，與科室主要使用腫瘤藥物、抗菌藥物、營養支持藥物等有關.比如腫瘤藥物種類繁多，需要根據體表面積計算具體使用量，且有嚴格的濃度要求，要求開具醫囑時更精準，因此，出現不合理醫囑占比較高；抗菌藥物使用較為頻繁，且三級醫院品種高達50 余種，在工作中，尤其年資較輕醫生可能未完全掌握抗菌藥物的合理用法、用量，導致相關科室不合理醫囑占比較高；營養支持治療是存在營養風險患者一線治療藥物，腫瘤患者、危重癥患者及圍手術期患者營養風險發生率較高，因此其使用腸外營養支持藥物頻率較高，導致相關科室不合理醫囑占比較高.

3.2 不合理醫囑分析

3.2.1 溶媒種類選擇不合理醫囑分析

溶媒種類選擇錯誤可能會導致藥物的理化性質發生改變，從而影響藥物的配伍穩定性［5］，再者從調配完成到臨床實際使用仍需一段時間，使得藥物與所選溶媒又進一步反應，從而影響藥物療效，甚至可能發生或增加藥物不良反應.如脫氧核苷酸鈉注射液推薦使用5% GS，臨床醫生可能考慮患者糖尿病而使用0.9% NS，但0.9% NS 和5% GS 還是存在一定區別，前者是等滲的電解質溶液，偏中性，pH 4.5～7.0，后者是等滲溶液，偏酸性，pH 3.2～5.5.藥物在不同溶劑酸堿性溶劑中溶解度會發生變化，可能會增加不溶性物質，甚至析出，從而引起不良反應，是一些重要注射劑，其富含有效成分較多，需要按照藥品說明書推薦的溶媒使用［6］.再如臨床上卡鉑只能使用5% GS 作為溶媒，因為卡鉑會與氯化鈉中氯離子發生反應，產生和順鉑類似結構的二氨二氯鉑，增加腎毒性.

3.2.2 溶媒用量不合理醫囑分析

溶媒用量過少，會導致藥物濃度偏高，對于溶解度較小的藥物，可能無法溶解；對于治療窗較窄的藥物，會增加藥物不良事件；溶媒用量過大，藥物濃度降低，無法達到最低有效血藥濃度，影響臨床療效，同時延長輸注時間，不利于藥物的穩定性，還會降低患者治療依從性［7］，如果是心功能不全患者，可能增加病情等問題.如左氧氟沙星注射液0.5 g+0.9%NS 500 mL，該醫囑中左氧氟沙星濃度過低，輸注時間較長，而該藥屬于濃度依賴性抗菌藥物，可能會影響抗感染療效.

3.2.3 用法、用量不合理醫囑分析

藥品使用劑量不當，即給藥劑量過大或偏小.劑量過小可能達不到治療效果，比如部分中藥注射劑，銀杏內酯注射液、艾迪注射液、丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液單次劑量小于說明書推薦用量，可能醫生考慮到中藥注射劑易引起不良反應有關［8］，從而想通過減少劑量降低不良反應發生率，但如果劑量較少，反而無臨床治療效應，浪費藥物資源；劑量過大會導致藥品不良反應增加，比如依替米星注射液、頭孢他啶注射劑，可能醫生考慮到增加劑量可以提高抗感染效果，但氨基糖苷類存在腎毒性，因此不宜增加劑量給藥.藥品使用頻次不當，即增加或減少給藥頻次，給藥頻次尤其需要多次給藥的藥物對于維持穩態血藥濃度尤為重要，比如抗菌藥物的不合理頻次會加重細菌耐藥.

3.3 持續改進建議對策

雖然在持續地進行醫囑審核，但不合理醫囑仍然存在，未能形成長效工作機制，且還存在不修改醫囑情況，與田璞玉等研究一致［9］.建議定期與臨床建立溝通機制，主要溝通不合理醫囑，并解析不合理原因，針對共性問題，重點培訓；藥師也應平時針對自己的知識盲點，通過參加繼教班或網絡課程，加強學習，不斷提高醫囑審核能力；加強醫、藥、護的溝通協作能力，為患者制定安全、有效、合理的治療方案，發揮藥學人員主觀能動性.對于用藥不合理醫囑，影響輸液質量或輸液安全性的醫囑，藥師有權拒絕調配.但是由于審方藥師局限性和對藥物認識片面性，缺少實際面對患者的經驗，少數不合理醫囑仍有醫生堅持使用.對此，審方藥師除對藥物本身的藥理作用、用法用量、藥品說明書內容熟練掌握外，還要學習藥物在臨床中應用，甚至超說明用藥等，從而提高審方和藥學服務能力.由于地區發展差異，大部分PIVAS 審方藥師對醫囑仍停留在針對藥品審核階段，不能根據患者個體化病情給予適應性審核，利用前置審核系統可以減輕藥師審核工作量，讓審方藥師有更多時間處理個體化用藥醫囑，更具臨床意義［10］.

4 結論

通過此次對PIVAS 不合理醫囑進行統計與分析發現，三甲醫院在藥物合理使用方面仍存在部分問題，PIVAS 審方藥師在保證臨床合理用藥上發揮重要作用，但仍存在不足，仍需加強與醫生、護士的溝通，提高自身業務能力，并加強信息系統建設，更好地保障患者安全用藥.