鼻-眶-顱厭氧菌及MRSE混合感染一例

夏露，陳銀忠，李孟陽，胡艷琴，王歸雁，安紫菡，陳子維

1.大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 大理 671000

隨著抗生素的廣泛應用，鼻竇炎導致的眶內、顱內并發癥在臨床上已少見，一旦發生可導致失明、神經后遺癥甚至死亡等嚴重后果。厭氧菌導致的眶內、顱內感染可表現為特征性的積氣，若合并有耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis，MRSE)感染時治療難度會大大增加。本文報道一例我院2021 年10月收治的鼻-眶-顱厭氧菌及MRSE 混合感染的患者，結合相關文獻進行探討，旨在增加五官科及神經科醫生對該病的認識，提高診治水平，避免漏診誤診帶來的嚴重后果。

1 病例簡介

患者，女，50 歲，因“鼻塞頭痛2 d、加重伴左眼腫痛1 d”就診于眼科，行CT(圖1)提示：左側上頜竇、篩竇炎癥；左側眼瞼及眶后腫脹積氣；額部顱骨內板下積氣。行MRI(圖2)提示：左側上頜竇及篩竇炎；左眼瞼及眶周軟組織腫脹；額部顱骨內板下積氣。檢查后該患者至耳鼻喉科以“(1)急性鼻竇炎并發癥；(2)左側眶周蜂窩織炎；(3)顱內感染”收住入院。患者既往有鼻竇炎病史3個月余，否認頭面部外傷史，否認自身免疫疾病、糖尿病病史。專科檢查見左側眼瞼腫脹，皮膚紅腫，皮溫高，睜眼困難。左側中鼻道見白色膿性分泌物，左側上頜竇區、篩竇區壓痛明顯。腦膜刺激征陰性。

圖1 患者2022年10月9日CT影像Figure 1 CT on October 9,2022

圖2 患者2022年10月9日MRI影像Figure 2 MRI on October 9,2022

入院血常規：白細胞20.35×109/L，中性粒細胞百分比95.3%，超敏C 反應蛋白＞10 mg/L，常規C 反應蛋白103.38 mg/L，血沉40 mm/h，空腹血糖5.07 mmol/L。入院后予以抗生素抗感染、激素沖擊治療，在局麻鼻內鏡下行左側上頜竇、篩竇開放術，引出大量膿液。術后第2天患者左側上眼瞼紅腫處自行破潰、流膿，予以排膿、排氣并加壓包扎治療，排出大量膿液和氣體。鼻腔、眼部分泌物培養及藥敏試驗檢出厭氧菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)，為多重耐藥菌。入院1 周行頭顱MRI 平掃+增強(圖3)示：右額部硬膜外膿腫；左側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。神經外科會診后建議保守治療。結合分泌物培養及藥敏結果，感染科會診后建議更換抗生素為“嗎啉硝唑、達托霉素和替考拉寧”聯合抗感染治療。患者轉入感染科，予以以上高級抗生素抗感染治療10+d后復查CT(圖4)示：右額部大片狀低密度灶，右額部硬膜外間隙梭形低密度影；左側上頜竇、篩竇炎。患者顱內感染較前加重，治療效果差，轉入上級醫院耳鼻咽喉科，隨即轉入重癥醫學科繼續治療。上級醫院予以“頭孢曲松+利奈唑胺”抗感染，“甘油果糖”減輕腦水腫以及呼吸循環支持等治療。治療9 d 后，患者病情較前好轉，轉至當地醫院繼續治療10+d 后出院。3 個月后電話隨訪，患者頭痛、眼痛較前減輕，偶有流膿涕，無肢體活動障礙、意識障礙等嚴重并發癥。

圖3 患者2021年10月16日MRI平掃+增強影像Figure 3 MRI plain scan+enhancement on October 16,2021

圖4 患者2021年11月3日CT影像Figure 4 CT on November 3,2021

2 討論

鼻竇在解剖上與上牙、眼眶、顱底關系密切而復雜，單側鼻竇炎應常規排除牙源性感染。該患者曾在外院行口腔全景片提示牙源性鼻竇炎可能。在鼻竇炎的并發癥期，炎癥侵襲骨質，經骨質缺損或經血道擴散可引起眶內、顱內感染等并發癥[1]。對于免疫功能及血糖正常的鼻竇炎患者，并發眶內及顱內感染是非常罕見的并發癥[2]。5%～40%的急性鼻竇炎患者會出現眼眶受累[3]。約有3%的急性鼻竇炎患者會進展為顱內并發癥[4]。該例患者入院影像顯示顱內感染為右側，而急性鼻竇炎、眶內并發癥均為左側，且鼻-顱底骨質未見破壞，故考慮病菌經血道擴散導致顱內并發癥。

當鼻竇炎患者懷疑眶內或顱內并發癥時應行CT和MRI檢查[5]，CT和MRI的聯合檢查可明確急性鼻竇炎眶內、顱內并發癥的類型、范圍、部位[6]。該病例中患者入院CT示顱骨內板、眼瞼及眶后積氣，提示可能為厭氧菌中的產氣莢膜桿菌感染[7]。入院時影像顯示患者顱內少量積氣、膿腫不明顯，早期即對患者應用甲硝唑，1 周后復查影像學示眶內、顱內積氣均消失，提示厭氧菌感染得到控制。影像學同時顯示硬膜外膿腫形成，患者在感染科再治療半個月后復查影像學時顱內感染擴散，入院檢查后已排除自身免疫疾病、血糖高等基礎疾病，故考慮為MRSE 毒力強，抗機體吞噬能力較強導致的感染。

牙源性鼻竇炎急性發作時處理病灶牙可能會形成醫源性的異位引流竇道，導致上頜竇口腔瘺[8]。一般急性鼻竇炎通常采用敏感抗生素保守抗感染治療。若合并眶內、顱內感染，抗感染的同時應手術開放副鼻竇引流膿液，以避免更嚴重的并發癥。同時，應早期留取膿液行病菌培養及藥敏試驗，根據結果調整用藥[9]。當有眶內、顱內積氣時需強烈懷疑厭氧菌感染，厭氧菌培養通常需要3～7 d，在獲得培養結果前應盡快使用對厭氧菌有效和易穿透血腦屏障的抗生素[10]。若眶內和顱內膿腫形成，可考慮外科干預及時引流膿腫[11]。