超聲診療在文身后局部淋巴結腫大中的應用

楊艷，王東林，韓麗珍，褚紅娟，符少清，陳樹寶

海南省人民醫院皮膚科1、超聲科2、病案室3、病理科4，海南 海口 570311

在歷史的長河中，文身是一種古老的藝術。人類文身可追溯到2 000 多年以前，起初作為部落圖騰的一種崇拜方式，后來又把文身當成一種懲罰，至唐宋年間，文身藝術在民間開始流行并傳承下來。時至今日，文身作為表達自我意識的一種方式在愛自我表現的年輕人中依然盛行，被視為一種行為藝術，是個性的一種體現。據文獻報道，在美國至少25%的中青年人有1處以上的文身[1]，但它是否會對機體產生健康的影響卻一直被忽視，直到近年來，才有研究表明文身操作過程的不規范及文身墨水中的某些成分可能會誘發疾病或過敏反應[2-3]。文身是使用針頭將文身染料注入表皮和真皮層，人類的免疫系統無法清除這些大分子物質，文身油墨可以永久的留在體內。文身墨水的顆粒直徑10～5 000 nm，部分墨水顆粒＜200 nm，與納米顆粒大小相當，可穿透皮膚進入血液循環，沉積在淋巴結等部位[3]，在2019 年已有文身色素沉積在盆腔及腹主動脈旁淋巴結的相關報道[4]。本文旨在探討超聲診療在文身后局部淋巴結腫大患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2021年6月在海南省人民醫院行超聲引導下淋巴結穿刺活檢并有文身史的14 例患者的臨床及超聲診療資料。所有患者均淋巴結腫大需穿刺獲取病理并同時伴有文身史，均行常規超聲檢查后再行超聲引導下穿刺活檢獲得病理學診斷。其中男性8 例，女性6 例；年齡19～41 歲，平均(28.4±7.3)歲；文身4 個月～9 年，中位時間27.5個月；文身位于前胸壁者6例、后背及肩背部者3例、前臂及虎口處3例、外踝2例；文身處及全身皮膚無紅腫、破潰；淋巴結腫大發生于頸部者7 例，腋窩5例，腹股溝2例，均為發現局部腫塊來診。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz，巴德一次性活檢針(規格型號：MC1616)，對已行常規超聲檢查的14例患者進行超聲引導下穿刺活檢，患者采取舒適體位，且以充分暴露腫塊處皮膚為宜，再次常規超聲檢查確定安全進針路徑及進針深度，常規消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因局麻后將穿刺針在彩色多普勒超聲引導下沿探頭聲束平面進針至淋巴結前緣，擊發活檢槍取材，避免取到壞死組織盡量于淋巴結邊緣取材，每位患者取3～5 條組織送病理檢查。其中3例化膿性淋巴結炎先進行超聲引導下膿液抽吸，然后進行穿刺活檢取材。術后穿刺點包扎，按壓止血30 min。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用Kruskal Wallis H檢驗及Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺后病理結果及處理 14 例患者均在常規超聲檢查后1～3 d 行超聲引導下淋巴結穿刺活檢獲得病理學診斷，11 例為炎癥性病變(8 例為肉芽腫性炎，3 例為慢性化膿性炎癥)，其中1 例文身位于背部者頸部淋巴結穿刺的組織條肉眼可見油墨染色(圖1～圖3)，經病理證實為肉芽腫性炎伴文身染料沉積(圖4)；2例為轉移癌(1例文身位于后背，1例位于外踝)，1例為非霍奇金淋巴瘤(文身位于前胸壁)。3例惡性淋巴結轉入?？菩羞M一步檢查和治療。3 例化膿性炎癥于超聲引導下抽出膿液后腫塊即刻縮小，所有炎癥性淋巴結均在門診行抗感染等對癥治療，隨診過程中腫大的淋巴結逐漸縮小。

圖1 男性，28歲，背部文身9年Figure 1 A male 28 years old,had tattoo on the back for 9 years

圖2 超聲檢查示左側頸部淋巴結腫大Figure 2 Ultrasound examination showed enlargement of lymph nodes in the left neck

圖3 超聲引導下經皮左側頸部淋巴結穿刺活檢Figure 3 Ultrasound-guided percutaneous puncture biopsy of the left cervical lymph node

圖4 病理學診斷為肉芽腫性炎伴文身染料沉積(HE×200)Figure 4 Pathological diagnosis of granulomatous inflammation with tattoo dye deposition(HE×200)

2.2 文身部位與淋巴結腫大部位的關系 文身部位與淋巴結腫大的部位無關(P＞0.05)，見表1。

表1 文身部位與淋巴結腫大部位的關系(例)Table 1 The relationship between the location of tattoo and lymph node enlargement(n)

2.3 文身部位與腫大淋巴結良惡性的關系 文身部位與腫大淋巴結良惡性無關(P＞0.05)，見表2。

表2 文身部位與腫大淋巴結良惡性的關系(例)Table 2 The relationship between the location of tattoo and benign and malignant enlarged lymph nodes(n)

3 討論

文身的歷史很古老，是使用針尖或刀尖將文身染料注入表皮和真皮層，人類的免疫系統無法清除這些大分子物質，使之產生永久性的文字或圖案，但它會對人體產生怎樣的影響卻始終被忽視[5]。近年來，有國外學者的研究表明文身墨水可滲入淋巴結，2019年日本學者曾報道了1例宮頸癌患者文身色素沉積在盆腔及主動脈旁淋巴結[4]，檢索國內文獻未見此類報道。本文中恰有1例背部文身9年的28歲男性患者左側頸部多發淋巴結腫大，超聲引導下穿刺后病理亦證實文身染料沉積于淋巴結引發肉芽腫性炎這一現象，這也說明了文身染料進入人體可導致局部淋巴結的疾病。

據以往文獻報道，文身所導致的疾病有多種，包括皮膚局部的病變和系統性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、梅毒、接觸性皮炎、血管炎、異物肉芽腫等[6]。機體對文身染料的反應有感染性炎癥、肉芽腫性炎及并發腫瘤，但多數被認為是偶然并發[7-8]。文身后感染性疾病的發生考慮與文身操作的不規范有關，文身屬于有創操作，而大多數文身師并非醫務人員，操作環境也不是無菌環境，紋刺工具消毒不嚴格或根本不消毒，卻在不同的人群間重復利用，從而傳播一些感染性疾病。對于文身與惡性腫瘤的關系目前缺乏大宗病例的研究。

文身導致肉芽腫性炎是機體對文身染料的一種高敏反應[7]，多發生于文身處皮膚，而著色劑進入皮膚會引發免疫系統啟動多種運輸過程[9]，部分文身顆粒沉積在淋巴結后，淋巴結作為免疫應答發生的場所對文身顆粒實施清理，引發淋巴結肉芽腫性炎。因文身染料可能沉積于任何部位的淋巴結內，所以本組研究也表明文身部位與淋巴結腫大的部位無相關性(P＞0.05)，但本組中納入的病例數較少，也期待文身導致淋巴結疾病的大樣本量研究。

本文中所收集病例均為局部觸及腫塊就診，常規超聲檢查提示所有腫塊均為腫大的淋巴結，臨床為明確淋巴結的性質，均行超聲引導下穿刺活檢獲得病理學診斷，所有患者均為穿刺過程中偶然發現文身，所以筆者猜測淋巴結腫大與文身存在一定的關系，后經查閱文獻證實文身可影響淋巴結。本組14 例患者穿刺后11 例病理學診斷為炎癥性(8 例為肉芽腫性炎，3例為慢性化膿性炎癥)，1 例淋巴結內病理明確伴有文身染料沉積，因此可以確定文身染料會游走至淋巴結內，引起淋巴結炎癥表現，即便病理診斷未發現淋巴結內有文身染料的沉積也應考慮與文身有關。對于此類淋巴結腫大的病例常規超聲檢查可提供淋巴結數目、大小、形態、回聲及內部血流分布等情況，但臨床治療需病理學診斷的支持，而超聲引導下穿刺活檢是在實時超聲的監視下進行可視化進針，可做到微創、精準操作，能夠避開穿刺路徑上較大的血管及病灶內液化壞死區域，選取病灶周圍有血流信號區域取材，可提高取到有活性組織的概率。另外，超聲引導下還可對液化的膿腔進行精準的抽吸，做到診斷與治療一體化。

綜上所述，文身染料進入人體可沉積于淋巴結內，但是否會沉積于淋巴結以外的其他組織或器官尚需進一步研究，但淋巴結腫大的患者應該關注患者是否有文身經歷。超聲引導下淋巴結穿刺活檢可精準、微創、安全的取材獲得病理學診斷，容易被患者接受，并可對化膿性炎癥進行膿液抽吸后藥敏培養，指導抗生素的應用，輔助臨床進行精準的個性化診療。