超聲引導下喙肱韌帶曲安奈德聯合利多卡因注射治療老年凍結肩的效果

武政，王磊，常寶生

延安大學附屬醫院關節外科1、創傷修復外科2，陜西 延安 716000

凍結肩多發于老年群體中，其主要表現為關節囊攣縮、黏連、增厚、纖維化及關節囊滑膜炎癥，進而導致患者肩關節活動受阻，加重疼痛感，大大降低患者的生活質量[1]。研究表明，凍結肩的自限性特征比較明顯，當病變持續1～2年后，其肩關節活動度及疼痛感會顯著好轉[2]。目前，臨床常采用超聲引導下肩關節腔注射治療，但仍有部分患者病痛無法完全緩解[3]。隨著醫學技術的不斷完善，超聲引導下喙肱韌帶注射治療被逐漸應用到臨床實踐中，并對凍結肩的發病機制做出合理解釋。但臨床顯示老年患者并發癥較多，且身體機能衰退嚴重，因而在一定程度上限制了藥物及手術的治療效果[4]。而超聲引導下喙肱韌帶注射不但可以減少非甾體抗炎藥物的副作用，而且還能降低手術風險發生率，具有較高的安全性[5]。本研究在超聲引導下對比肩關節腔注射與喙肱韌帶注射的治療效果，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年1 月在延安大學附屬醫院接受治療的60 例老年凍結肩患者為研究對象。納入標準：(1)年齡均≥60 歲；(2)病程1～12 個月；(3)凍結肩均為原發性或繼發性；(4)病歷資料完整，可以接受后期隨訪。排除標準：(1)存在因風濕、肩關節結核、頸椎病、腫瘤等所致的肩痛癥狀；(2)伴有肩部活動障礙或肩部外傷；(3)合并胃出血、胃潰瘍或精神異常；(4)對鹽酸利多卡因注射液存在禁忌證。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡60～78 歲，平均(69.79±4.12)歲；病程1～12 個月，平均(6.82±1.45)個月；肩關節活動受限者19 例，不受限者11 例；疼痛位置固定者21 例，不固定者9 例。臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期4 例。對照組患者中男性18 例，女性12 例；年齡61～80 歲，平均(70.11±4.32)歲；病程1～10 個月，平均(6.67±1.24)個月；肩關節活動受限者20 例，不受限者10 例；疼痛位置固定者18 例，不固定者12 例；臨床分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期4 例。兩組患者的各項基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受10 d 的常規治療，包括藥物、物理因子、針灸、關節松動術等。對照組患者在常規治療的基礎上采用超聲引導下肩關節腔注射治療。患者取健側臥位，對患肩皮膚進行局部消毒后，將無菌洞巾鋪于關節處，使用超聲儀的高頻線陣探頭對患者的盂唇進行定位，應用穿刺針緩慢將治療液(20 mg 鹽酸曲安奈德注射液+13.5 mL 的0.9%氯化鈉注射液+1 mL 鹽酸利多卡因注射液)注入盂唇于肱骨頭之間的關節囊內，確保治療液進關節囊內后，注入剩余的藥液，共計15 mL，采用無菌膠布對穿刺點部位進行固定。觀察組患者在常規治療的基礎上采用超聲引導下喙肱韌帶注射治療。患者取仰臥位，盡量使患肩外旋，保持喙肱韌帶的緊張狀態，對患肩皮膚局部消毒后鋪上無菌洞巾，使用超聲對患者的肱骨大結節和喙突進行定位進針，并將3 mL的治療液(20 mg 的鹽酸曲安奈德注射液+2 mL 的0.9%生理鹽水+0.5 mL的鹽酸利多卡因注射液)逐層將喙肱韌帶潤濕，穿刺點同樣以無菌膠布進行固定。所有患者均連續注射2次，每次間隔1周。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)肩關節被動活動度(PROM)：比較兩組患者治療前及治療12周后的PROM，包括前屈度、外展度、后伸度、外旋度，度數越高表示肩關節被動活動度越好；(2)疼痛及肩關節功能狀況：治療前及治療12 周后比較兩組患者的數字評分(NRS)及肩關節功能障礙指數量表(SPADI)評分：疼痛程度以0～10劃分，其中，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～9 分，劇痛為10 分；SPADI：包含13 個項目，共100 分，分數越低表示功能障礙程度越輕；(3)不良反應：比較兩組患者治療期間的過敏反應、毒性反應、神經損傷、疼痛加劇等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的PROM 比較 治療前，兩組患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度均明顯增大，且觀察組患者的后伸度、外旋度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的前屈度和外展度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的PROM比較(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

表1 兩組患者治療前后的PROM比較(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI 評分比較 治療前，兩組患者的NRS、SPADI 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NRS、SPADI評分均降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI評分比較(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

表2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI評分比較(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.3 兩組患者的不良反應比較 治療期間，兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.218，P=0.640＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較(例)Table 3 Comparison of adverse reaction rate between two groups(n)

3 討論

凍結肩又被稱為黏連性關節囊炎，分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩[6]。相關研究表明，繼發性凍結肩的常見致病因素主要是創傷、肩關節手術、糖尿病，原發性凍結肩的發病機制尚不明確[7]。凍結肩患者發病早期主要表現為肩關節疼痛，并伴有關節囊滑膜炎、攣縮或纖維化等，會影響患者的活動能力及正常生活。相關文獻報道，凍結肩具有自限性，一般持續1～2年，但大約10%的患者仍存在肩關節功能障礙[8]。

研究證實，凍結肩的發病與喙肱韌帶增厚密切相關。因此，臨床常采用關節鏡下喙肱韌帶松解術對患者進行治療，從而緩解病情[9]。但是，喙肱韌帶松懈術會一定程度上影響肩關節的穩定性。近年來，為保證喙肱韌帶的完整性，臨床上嘗試對喙肱韌帶進行逐層分離，并注射類固醇藥物，從而達到完全治愈的目的，超聲引導下喙肱韌帶注射在治療老年凍結肩中發揮重要作用，正逐漸成為臨床治療新方法[10]。本研究結果顯示，超聲引導下喙肱韌帶聯合肩關節腔注射治療后，患者的NRS、SPADI評分均顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。表明超聲引導下喙肱韌帶聯合肩關節腔注射能明顯改善患者的疼痛及功能狀況。同時，本研究表明，相較于常規的肩關節腔注射，喙肱韌帶注射能更加明顯改善患者的外旋和后伸的活動度，對外展功能的改善效果與常規肩關節腔注射相同，這可能是由于外展位時，喙肱韌帶始終處于松弛狀態，無法限制肩關節的外展活動，因此，喙肱韌帶注射較難改善外展功能。有研究顯示，前屈時喙肱韌帶往往處于緊張狀態，且喙肱韌帶在參與肩關節不同方向活動的程度有所差異，因而喙肱韌帶注射在改善前屈活動度上未起到較大作用[11]。Izumi 等[12]對各種角度的外旋隨各種角度的外展、前屈、外旋、后伸時的喙肱韌帶應力變化研究中發現，當從外旋30°開始，并結合其他功能位對喙肱韌帶進行拉伸時，可使其應力迅速加大，與本研究結果相似度較高。此外，從解剖結構上分析，喙肱韌帶與肩袖間隙緊密相連，內測緣、下緣、上緣分別由喙突基底部外側、肩胛下肌肌腱上緣、岡上肌肌肉及肌腱下緣組成，因此，可通過超聲在肩袖間隙的低回聲表現判斷凍結肩的恢復程度[13]。Yukata等[14]和Hagiwara等[15]均證實喙肱韌帶松懈術可有效緩解老年凍結肩癥狀，且能最大程度地改善肩關節的活動度，說明喙肱韌帶能發揮穩定肩關節的作用，而完全松解喙肱韌帶后會嚴重破壞關節的穩定性。因此，本文在保留喙肱韌帶完整的前提下，對喙肱韌帶采用注射逐層分離技術，可達到減少不良反應與增加治療效果的雙重作用。

綜上所述，超聲引導下喙肱韌帶聯合肩關節腔注射對老年凍結肩的治療效果顯著，可明顯改善外旋、后伸、疼痛及功能障礙程度，具有較高的安全性，具有臨床應用價值。

但本研究也存在一定的不足，例如隨訪時間較短，且隨機對照實驗未設盲，可能造成結果的不準確；最佳注射次數未做仔細研究，且對其他因素導致凍結肩發生的機制未做探討。為此，在今后研究中，要重點注意不同注射量、注射次數、注射時間對凍結肩的影響，進一步優化治療方法。