SA-ALDF治療無(wú)神經(jīng)癥狀的1度L5峽部裂性滑脫癥的療效及安全性研究

李強(qiáng)松，韓亮

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腰椎峽部裂是指腰椎峽部于骨折之后不能連接或出現(xiàn)裂隙，雙側(cè)或一側(cè)均會(huì)發(fā)生，雙側(cè)峽部裂會(huì)使患錐向前滑移，也就是峽部裂性椎體滑脫，通常為低度且沒(méi)有神經(jīng)癥狀[1]。普通人群中發(fā)生腰椎峽部裂的概率為6%，大部分均發(fā)生于L5，占比85%～95%，有80%左右的患者會(huì)出現(xiàn)滑脫[2]。治療輕度腰椎峽部裂性滑脫的原則是探討神經(jīng)受壓及不穩(wěn)定于發(fā)病機(jī)制內(nèi)的作用，從而針對(duì)性較強(qiáng)的開展手術(shù)[3]。目前，后路減壓融合術(shù)為常用手術(shù)方式，它主要是通過(guò)游離椎旁肌肉使其發(fā)生脂肪變及纖維瘢痕化，然而，椎板去除之后的增生瘢痕、硬脊膜外黏連極易引發(fā)頑固性腰痛、繼發(fā)性椎管狹窄下腰椎手術(shù)失敗綜合征等[4]。自錨式前路腰椎間盤切除融合術(shù)(self-anchored anterior lumbar discectomy and fusion，SA-ALDF)應(yīng)用于未表現(xiàn)出神經(jīng)壓迫相關(guān)癥狀的腰椎峽部裂性滑脫輕度患者，通過(guò)減壓神經(jīng)腹側(cè)，減少?gòu)?fù)位導(dǎo)致的神經(jīng)刺激，在椎間盤充分切除后實(shí)現(xiàn)比較徹底的椎間隙松解，進(jìn)而使生理前凸及椎間高度恢復(fù)，能夠直接復(fù)位，加之自錨式融合器能夠防止釘板或釘棒等內(nèi)植物干擾附近組織結(jié)構(gòu)，選擇自體髂骨松質(zhì)骨進(jìn)行植骨使骨愈合進(jìn)一步加快[5-6]。基于此，本研究主要探討SA-ALDF 治療無(wú)神經(jīng)癥狀的1度L5峽部裂性滑脫癥的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年12月在武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院治療的72 例無(wú)神經(jīng)癥狀1 度L5峽部裂性滑脫癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確確診為L(zhǎng)5峽部裂性滑脫，且為1 度；(2)經(jīng)保守治療3 個(gè)月后，效果不理想；(3)不伴有神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相鄰錐體伴有病理性骨折、骨質(zhì)疏松；(2)L5～S1椎間隙嚴(yán)重增生或狹窄，已成骨橋或活動(dòng)度差，預(yù)估前路不能撐開復(fù)位；(3)伴有坐骨神經(jīng)受損特征。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與研究組，每組36例。對(duì)照組中男性13例，女性23例；年齡41～70歲，平均(54.82±9.39)歲；病程6～96 個(gè)月，平均(27.81±6.26)個(gè)月。研究組中男性15 例，女性21 例；年齡43～74 歲，平均(55.16±8.94)歲；病程6～98 個(gè)月，平均(28.33±6.15)個(gè)月。兩組患者的年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)。具體方法：(1)使患者保持仰臥位，胸腹部懸空，全麻后，將手術(shù)節(jié)段分層切開，顯露病變位置的小關(guān)節(jié)突、棘突、椎板及橫突根部背面，將少量椎體上關(guān)節(jié)突、峽部裂處瘢痕組織、浮動(dòng)椎板切除。(2)將下位椎、滑脫椎雙側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)暴露，并將萬(wàn)向椎弓根螺釘(4枚)置入，切除上關(guān)節(jié)突1/3、下關(guān)節(jié)突1/2、增生部分，減壓側(cè)隱窩，使神經(jīng)根管擴(kuò)大，同時(shí)包括牽向?qū)?cè)的硬膜囊與神經(jīng)根。(3)將椎間盤暴露，呈十字形打開，刮匙、旋轉(zhuǎn)刮刀及髓核鉗輪流使用以使植骨床預(yù)備好，椎間隙完全撐開之后，選擇與椎間隙高度相符的椎體間值骨融合器(cage)，把去除的關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等的皮質(zhì)骨及軟組織切除之后，開始松質(zhì)骨粒制作，將cage放置好，同時(shí)按壓緊實(shí)，于椎間隙處斜向植入，需要注意的是在放置cage前于cage前方將碎骨粒植入。(4)經(jīng)X線機(jī)顯示位置適合之后，選擇連接棒(預(yù)彎)將椎弓根螺釘連接好，加壓固定椎間隙，對(duì)神經(jīng)根通道進(jìn)行探查，確保其無(wú)卡壓、松弛，之后在橫突根部背面與小關(guān)節(jié)突后外側(cè)將皮質(zhì)去到松質(zhì)骨面，對(duì)椎板間、小關(guān)節(jié)實(shí)施植骨，實(shí)現(xiàn)環(huán)狀融合。

1.2.2 研究組 該組患者行SA-ALDF。具體方法：(1)選擇仰臥法式體位，實(shí)施氣管插管全麻，側(cè)位透視需要干預(yù)的椎間隙，并在體表處延長(zhǎng)椎間隙連線至腹部，切口處為恥骨、臍部交叉中點(diǎn)位置的下方。(2)順著皮紋行長(zhǎng)約6 cm的橫切口(中央偏左)，將皮膚及其下組織切開，于腹直肌前鞘表面游離于遠(yuǎn)近側(cè)，將左側(cè)的腹直肌前鞘縱行切開，向外側(cè)牽開左側(cè)腹直肌，進(jìn)而暴露脂肪(腹膜外處)，向外牽開、提起左側(cè)腹壁后，順著脂肪(腹壁、腹膜外處)間隙游離至腰大肌，使腰大肌表面分開，將腹膜與其內(nèi)容物牽拉于中線，跨越髂總動(dòng)靜脈(位于腰大肌內(nèi)緣處)，捫及腰骶處突起的椎間盤，分離表面筋膜，推開雙側(cè)的髂總血管使其位于兩側(cè)，于L5、S1椎體處固定骨圓針4 枚，使椎間盤充分暴露，經(jīng)透視明確椎間隙方向、位置。(3)骶正中血管使用雙極電凝干預(yù)，將前纖維環(huán)緊貼椎體切開，終板軟的剝離使用終板分離器，選擇髓核鉗摘除椎間盤，將椎間盤的雙側(cè)切除干凈，清除椎間盤碎屑、軟骨，纖維環(huán)留存，后側(cè)的椎間盤憑借刮匙、髓核鉗摘除，用撐開器充分松解椎間隙；將燈光方向調(diào)整到合適位置，顯露椎間隙的后緣，利用顯微鏡，將椎間盤及骨贅(位于椎體后緣且向后突出)刮除，使硬膜囊充分松解，植骨床處理選擇骨銼，沖洗椎間隙。(4)選擇試模對(duì)椎間隙進(jìn)行測(cè)試，明確復(fù)位狀況，確保試模同附近椎體終板貼合良好；使用型號(hào)合適的零切跡自錨式融合器，于左側(cè)髂前上棘行2.5 cm的切口，用松質(zhì)骨把融合器填滿，同時(shí)壓實(shí)；融合器安裝于把持器上，確定深度阻擋器位置合適后，將融合器置入椎間隙，經(jīng)透視明確其后側(cè)不超L5椎體后緣；錨定嵌片套入之后，于融合器嵌片槽與把持器窗孔滑入并輕敲，確保其進(jìn)入骶骨；按照側(cè)位透視對(duì)復(fù)位狀況進(jìn)行觀察，將L5椎體推壓至后側(cè)合適位置，同樣的操作于L5椎體敲入側(cè)錨定嵌片，確定敲入之后將L5椎體鎖定；把持器取出后，嵌片及融合器于椎間隙全部沒(méi)入后，拿出骨圓針，止血后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 隨訪1年后評(píng)價(jià)兩組患者的以下各項(xiàng)指標(biāo)。(1) Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]：ODI 共包含單頂功能、疼痛、個(gè)人綜合功能3個(gè)維度，10 項(xiàng)內(nèi)容，采用0～5 分實(shí)施評(píng)估，其中0 分為沒(méi)有功能障礙，5分為功能障礙顯著，滿分50分。ODI指數(shù)是10項(xiàng)評(píng)分累加值占滿分(50分)的百分比，指數(shù)越大說(shuō)明功能障礙越重。(2)日本矯形外科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)(JOA)評(píng)分[8]：JOA 評(píng)分滿分為29 分，評(píng)分越低說(shuō)明功能障礙越重。(3)滑脫相關(guān)參數(shù)和腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)：滑脫相關(guān)參數(shù)包括滑脫復(fù)位率(RR)、滑脫率(SP)，腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)包括骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)、腰椎前凸角(LL)。RR 為術(shù)前、術(shù)后滑脫率的差值與術(shù)前滑脫率的百分比；SP為L(zhǎng)5椎體滑移距離同S1椎體上終板長(zhǎng)度的百分比；SS為S1水平線同上終板切線的夾角；PT為S1股骨頭中心同終板中點(diǎn)的連線與垂直于股骨頭中心的線的夾角；PI為S1上股骨頭中心同終板中點(diǎn)的連線與垂直且經(jīng)過(guò)S1上終板的線的夾角；LL為垂直于L1椎體上緣中點(diǎn)的線同垂直于S1椎體上緣中點(diǎn)的線的夾角。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者的肝功能損害、腦脊液漏、下肢癥狀加重及泌尿系、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的ODI與JOA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的ODI與JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪1 年后，研究組患者的ODI 明顯低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)與JOA評(píng)分比較()Table 1 Comparison of ODI index and JOA score before and after surgery between the two groups()

表1 兩組患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)與JOA評(píng)分比較()Table 1 Comparison of ODI index and JOA score before and after surgery between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before surgery,aP＜0.05.

2.2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較 隨訪1 年后，研究組患者的RR水平明顯高于對(duì)照組，SP明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較()Table 2 Comparison of parameters related to spondylolisthesis between the two groups()

表2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較()Table 2 Comparison of parameters related to spondylolisthesis between the two groups()

2.3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較 隨訪1年后，研究組患者的SS、LL水平明顯高于對(duì)照組，PT明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較(，°)Table 3 Comparison of lumbar-pelvic sagittal plane parameters between the two groups(,°)

表3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較(，°)Table 3 Comparison of lumbar-pelvic sagittal plane parameters between the two groups(,°)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，略高于對(duì)照組的19.44%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.693，P=0.4085＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)Table 4 Comparison of complication rates between the two groups(n)

3 討論

腰椎峽部裂性滑脫是由于峽部的對(duì)抗剪切應(yīng)力被損壞，致使椎間盤、韌帶及腰背肌需分擔(dān)大部分剪切應(yīng)力，最終使椎間盤退變的速度加快[9]。如果患者發(fā)生頑固、機(jī)械性的腰痛，說(shuō)明椎間盤已經(jīng)退化，需立即行椎間復(fù)位、融合術(shù)[10]。峽部裂通常于青壯年時(shí)期就會(huì)出現(xiàn)滑落，除一部分發(fā)育型滑脫之外，大部分均屬于輕度滑脫，即出現(xiàn)輕微增生退變，且骶骨上終板輕微異常，多數(shù)患者不會(huì)感受到神經(jīng)壓迫與椎管狹窄，后側(cè)椎板棘突復(fù)合體是浮動(dòng)的，輕度的復(fù)位不會(huì)引起神經(jīng)卡壓[11]。之前，在使用可動(dòng)式椎間盤鏡下融合對(duì)輕度峽部裂性滑脫患者實(shí)施治療時(shí)，未開展神經(jīng)減壓，治療后也沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，提示沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、椎管狹窄的部分輕度峽部裂性滑脫病患能只實(shí)施復(fù)位固定融合，這樣能預(yù)防峽部瘢痕及切除椎板，使硬膜囊分離損傷、硬膜外與神經(jīng)根瘢痕黏連概率降低[12-13]。本研究對(duì)經(jīng)保守治療3個(gè)月后，效果不理想的頑固性腰背疼痛、無(wú)神經(jīng)癥狀的1 度L5峽部裂性滑脫癥患者行SA-ALDF，這符合峽部裂性腰椎滑脫癥的手術(shù)指征。

SA-ALDF不破壞任一腰背部肌肉，通過(guò)微創(chuàng)腹膜后入路經(jīng)進(jìn)入自然間隙，能夠較大范圍地切除椎間盤使椎間隙得到較好的松解，一方面，恢復(fù)椎間的高度及生理前凸，另一方面還能使滑脫復(fù)位，并推擠復(fù)位，進(jìn)而復(fù)原矢狀位，除此之外，椎間隙恢復(fù)(序列、高度)也會(huì)促進(jìn)間孔容積、高度的恢復(fù)[14]。ALDF 于切除椎間盤、椎間隙撐開之后對(duì)突出椎間盤與椎體后緣骨贅進(jìn)行清除，于神經(jīng)不被牽拉的狀態(tài)下充分松解神經(jīng)腹側(cè)，使復(fù)位對(duì)神經(jīng)的刺激進(jìn)一步減少[15]。除此之外，ALDF 的支撐負(fù)載及植骨面積較大，植骨髂骨松質(zhì)骨會(huì)使骨融合加快，憑借零切跡融合器可避免釘板等內(nèi)植物對(duì)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[16]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)SA-ALDF治療的患者的ODI指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及SP、PT水平明顯低于行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)的患者，JOA 評(píng)分及RR、SS、LL 水平明顯高于行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)的患者，說(shuō)明SA-ALDF能明顯改善患者腰椎-骨盆矢狀面，且利于滑脫錐體復(fù)位，同時(shí)有較高的安全性。

SA-ALDF 于操作期間需注意：(1)術(shù)前需清除椎前血管的位置，以方便術(shù)中顯露；(2)腹膜后間隙需鈍性分離，禁止銳性切割；(3)椎間隙處理需與骶骨上終板平行，防止骨性終板被破壞；(4)椎間盤充分切除，若需要可將硬膜囊顯露出來(lái)，以實(shí)現(xiàn)生理前凸與椎間高度恢復(fù)、徹底松解的目的；(5)直接復(fù)位時(shí)需防止打滑；(6)自錨式融合器需低于骶骨上終板前緣，且后側(cè)要不超過(guò)L5椎體的后緣，實(shí)時(shí)關(guān)注遠(yuǎn)側(cè)嵌片軌跡，避免皮質(zhì)骨(骶骨前側(cè)處)遭遇撞擊影響鎖定效果。

綜上所述，SA-ALDF治療無(wú)神經(jīng)癥狀的1 度L5峽部裂性滑脫癥療效顯著，能明顯改善患者腰椎-骨盆矢狀面，且利于滑脫錐體復(fù)位，同時(shí)安全性較高，值得推廣應(yīng)用。