鹽酸納布啡聯合右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

薛行行，薛蓉，王麗

榆林市第一醫院麻醉科，陜西 榆林 718000

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病的常用術式，因其具有微創的特點，在臨床運用越來越廣泛，已逐漸取代傳統的開腹膽囊切除術，但LC 術后患者仍感覺切口疼痛，進而引發一系列應激反應，加重疼痛，影響患者的日常生活。為避免發生上述情況，目前手術治療中對麻醉的要求越來越高[1]。右美托咪定為腎上腺素受體激動劑，常被用于局部麻醉，對維持心血管穩定有積極作用，對鎮痛、鎮靜均具有較好的效果，能夠有效預防患者蘇醒期躁動，但實踐發現其易誘導患者產生惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應[2]。鹽酸納布啡為阿片類受體激動拮抗劑，其鎮痛效果與嗎啡不相上下，其藥效主要集中作用于中樞神經及平滑肌系統，具有起效快、藥效持續長的特點，不僅鎮痛效果理想且可有效規避單一右美托咪定藥物麻醉所引起的不良反應[3]。本研究旨在探討鹽酸納布啡聯合右美托咪定用于LC 中的麻醉效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年11 月至2020年10月在榆林市第一醫院行LC治療的100例患者的臨床資料。納入標準：(1)患者均行LC手術，且中途無退出；(2)患者病歷資料完整，且能隨訪調查。排除標準：(1)病歷資料缺失，且無法隨訪調查者；(2)術后合并有嚴重心腎肺等臟器并發癥者。按照麻醉方式不同分組，其中47例給予利多卡因聯合氯化鈉注射液麻醉者納入對照組，53例給予鹽酸納布啡聯合右美托咪定麻醉者納入觀察組。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]

1.2 麻醉方法 所有患者術前8 h 禁食，4 h 禁水，在進入手術室之前給予患者靜脈注射阿托品(生產廠家：湖南洞庭湖醫藥公司；規格：0.3 mg×100 片；國藥準字：H43020586)0.5 mg，常規開放靜脈通道，密切監測生命體征(心電圖、血壓、血氧飽和度)。麻醉前給予患者乳酸格林氏液補液(生產廠家：湖南科倫制藥；規格：500 mL/瓶；國藥準字：H20055488)250 mL，給予患者舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入，維持麻醉深度。對照組患者給予1%利多卡因(生產廠家：石藥銀湖藥業公司；規格：5 mL：50 mg；國藥準字：H14024205)與0.9%氯化鈉注射液充分稀釋10 mL后，給予患者局部靜脈麻醉治療，若患者術中有疼痛感，則將追加3 mL劑量。觀察組患者給予鹽酸納布啡+右美托咪定麻醉。術前10 min給予患者靜脈滴注右美托咪定(生產廠家：揚子江藥業有限公司；規格：1 mL；國藥準字：H20090248) 1 μg/kg，同時聯合鹽酸納布啡(生產廠家：宜昌人福公司；規格：2 mL：20 mg；國藥準字：H20130127) 0.2 mg/kg，隨后以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續泵注，直至手術結束時停止泵藥。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：比較兩組患者的蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間及Ramsay 鎮靜評分。Ramsay 鎮靜評分[4]：1 分：煩躁、不安靜；2 分：安靜、配合；3 分：嗜睡，可聽指令；4 分：睡眠中，可喚醒；5 分：呼喚反應慢；6 分：深睡中，不能喚醒。(2)血栓素2(TXA2)、內皮素(ET)水平：記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、插管后(T1)、氣腹后(T2)、術中(T3)、術后拔管(T4)時血栓素2 (TXA2)、內皮素(ET)水平變化。采集上述時間點血液標本2 mL，以2 500 r/min的速度離心處理5 min，分離血清待測，用ELISA法測定血栓素A2、內皮素水平，試劑盒由廣州興化科技公司提供，檢測步驟按說明書。(3)疼痛情況：采用視覺模擬疼痛(VAS)評分[5]比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛情況，共10分，分值越低疼痛越輕。(4)不良反應：統計兩組患者的不良反應情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間及Ramsay鎮靜評分短(低)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()

表2 兩組患者的麻醉效果比較()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()

2.2 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較 T0、T1 時，兩組患者的TXA2、ET 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；T2、T3、T4 時，兩組患者的TXA2 及ET 水平均明顯升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)

表3 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)

2.3 兩組患者術后各時間點的VAS評分比較 術后6 h、12 h、24 h 及24 h，觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者的總不良反應發生率為5.66%，與對照組的8.51%比較，差異無統計學意義(χ2=0.311，P=0.577＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)

3 討論

LC 是治療急性膽囊炎、膽囊結石的常用術式，是臨床常見術式。其具有微創特點，有效規避了傳統手術創傷大、恢復慢等問題，獲得醫生患者的青睞[6]。雖然腹腔鏡手術切口較小，已經在一定程度上緩解了疼痛，但術后疼痛情況的發生仍舊較高，給患者帶來較大的生理、心理應激，影響生活質量[7]。因此探究一種合理有效麻醉方式，緩解術后疼痛迫在眉睫。

右美托咪定為眾多鎮痛藥物中的一種，屬于α2腎上腺素受體激動劑，可有效抑制交感神經的興奮性，對患者的腦部神經阻滯具有保護作用，但在實踐過程中發現，其不良反應較多，安全性問題一直困擾著臨床醫師[8-9]。鹽酸納布啡屬于一種激動阻斷劑藥物，其同時具有U受體阻斷劑和K受體激動劑，其鎮痛效果的發揮主要是依靠激活K 受體阻斷劑的性質，進而有效減少因阿片類受體所產生的副作用，對緩解術后疼痛具有積極意義[10]。Ranganathan 等[11]研究指出，鹽酸納布啡的鎮痛作用堪比嗎啡，且在使用過程中可根據患者具體情況增大藥物劑量，無需擔心呼吸抑制情況，因此使用范圍更為廣闊。資料表明，雖然LC屬于微創手術，但術后仍舊會出現較為強烈的應激反應，此時若不能給予患者良好的鎮痛、鎮靜干預，患者可能因出現肌緊張、嗆咳、躁動等不良反應誘導血流動力學發生改變，進而影響手術治療效果[12]。本次研究旨在分析LC 術中運用鹽酸納布啡+右美托咪定聯合麻醉的效果，結果顯示聯合麻醉患者的蘇醒、拔管、肛門排氣時間及Ramsay 鎮靜評分均短于(或低于)單一利多卡因麻醉患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，充分證實鹽酸納布啡與右美托咪定聯合具有協同增效的作用，促進患者術后康復。

ET均勻廣泛的分布于機體各組織中，對心血管功能具有調節作用，其調節心血管的作用主要是依靠調節自身平衡進而影響血管張力[13]。TXA2 屬于血栓素的一種，主要由血栓素A合酶及前列腺素H2所產生，其在水溶液之中的表達存在失衡現象，進而激活血小板導致其聚集[14]。有研究顯示，TXA2、ET水平均參與了心血管內皮及血小板聚集，若其在機體組織中的水平較高，則提示機體存在組織損傷，而腹腔鏡膽囊切除術中患者的TXA2、ET 水平失衡，加重機體組織損傷程度[15]。本研究結果顯示，T0、T1 時兩組患者的TXA2、ET 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；而T2、T3、T4 時，觀察組患者的TXA2、ET水平明顯低于對照組，表明聯合治療可有效調節患者TXA2、ET 水平。其原因為右美托咪定可抑制去甲腎上腺素及疼痛信號的釋放，與鹽酸納布啡聯合可抑制交感神經，降低血小板聚集，進而減少TXA2、ET 水平。疼痛是機體組織受到創傷時所產生的一種生理反應，降低手術治療效果[16]。本研究結果顯示，術后各時間點觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，表明聯合麻醉可更有效緩解疼痛。其原因為右美托咪定具有鎮痛、鎮痛雙重作用，而鹽酸納布啡可激活K受體和雙重受體激動效應，故兩者聯合鎮痛效果更理想。兩組患者的不良反應發生率均較低，差異無統計學意義(P＞0.05)，表明聯合治療不會增加不良反應，安全性高。

綜上所述，鹽酸納布啡聯合右美托咪定應用于LC中的麻醉效果理想，其可有效調節TXA2、ET 水平，緩解疼痛，且不良反應低，安全性較高。