術前抗結核治療時間對腰椎結核手術效果的影響

夏斌，衛建民，馮萬立，王新剛，王小明，呂會強

寶雞市中醫醫院脊柱二科，陜西 寶雞 721001

盡管近年來我國在結核病的防治方面已取得重大進展，但其死亡率仍較高，臨床應重視[1]。腰椎結核是最常見的肺外結核，可導致疼痛，相應節段椎體破壞還可損害脊髓神經功能，甚至截癱[2]。在腰椎結核的治療上，應遵循我國結核病會議提倡的早期、規律、全程、適量、聯合原則，大多數腰椎結核患者可以通過藥物治療獲得比較滿意的效果，但對于伴隨脊髓神經功能進行性損害的患者保守治療并不適用，需盡早行手術治療，徹底清除病灶，重建脊柱穩定性[3]。現階段臨床治療腰椎結核的手術方式較多，但無論采取何種手術方式，患者都應接受抗結核治療[4]。目前臨床對于腰椎結核術前抗結核治療的時間尚未形成共識。本研究比較2 周和4 周的術前抗結核治療對腰椎結核手術療效及安全性的影響，旨在為腰椎結核患者的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2021年1月于寶雞市中醫醫院接受手術聯合術前抗結核藥物治療的88例腰椎結核患者的臨床資料。納入標準：(1)明確肺結核或肺外結核病史，患者伴低熱、盜汗、乏力、疲倦、食欲不振與貧血等全身表現，局部疼痛、壓痛、脊柱活動受限或脊髓神經根受壓，符合腰椎結核診斷[5]，經影像學、實驗室檢查確診；(2)L3～5的單節段腰椎結核；(3)影像學檢查可見大量死骨，符合手術指征；(4)均獲得1 年以上隨訪，臨床資料齊全。排除標準：(1)腰椎手術史；(2)合并其他部位結核病灶；(3)脊柱畸形；(4)處于結核活動期；(5)合并感染性疾病。根據術前抗結核治療時間分組，其中45 例術前接受2 周的四聯抗結核治療者納入A組，43 例術前接受4 周的四聯抗結核治療者納入B組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

1.2 治療方法

1.2.1 抗結核治療 兩組患者術前均接受規范的四聯抗結核治療。A 組患者接受2 周四聯抗結核治療，B 組患者接受4 周四聯抗結核治療。標準化用藥方案[6]：異煙肼(INH，特一藥業集團股份有限公司，國藥準字H44024229)5 mg/(kg·d)，極量0.3 g/d；利福平(RFP，成都錦華藥業有限責任公司，國藥準字H51020873) 0.45～0.60 g/d (體質量＜50 kg 者服用0.45 g，＞50 kg者服用0.60 g)，空腹頓服，極量1.2 g/d+吡嗪酰胺(PZA，浙江海洲制藥有限公司，國藥準字H33020647) 25 mg/kg，極量750 mg/d+乙胺丁醇(EMB，廣州康和藥業有限公司，國藥準字H44022832)25 mg/kg，極量750 mg/d，1 周為一個療程。治療期間定期監測肝功能，根據患者病情予以護肝、靜脈輸血等對癥治療，同時予積極營養支持治療，保持體內電解質平衡。療程結束后，檢查相關指標，當患者結核癥狀(低熱、盜汗、貧血)減輕，實驗室指標及其他一般情況良好時考慮行手術治療。

1.2.2 手術方法 (1)后路手術：適用于椎體后方破壞且伴膿腫、椎管內膿腫，結核侵犯椎體附件區域，同時椎前無膿腫者。俯臥位，氣管插管全身麻醉，行背部正中切口，暴露病椎棘突、錐板、關節突及病椎上下正常椎體，清除結核病灶，壞死骨、肉芽組織、膿液，解除神經壓迫，咬除病變椎體，徹底清除椎管內壞死組織、膿液，用氯化鈉溶液沖洗手術區域，C 臂機透視下選擇無明顯破壞且穩定性高的椎體植入椎弓根內螺釘，利用內固定系統矯正脊柱畸形，植入自體髂骨或同種異體骨填充于病椎剩余椎體，沖洗、止血，在植骨區域放置鏈霉素粉劑1～3 g，放置引流管，逐層關閉切口。(2)前路手術：適用于病灶主要破壞椎體前中柱范圍相對局限且膿腫較小者，采取相同的麻醉方法，仰臥位，行倒“八”字切口，經腹膜從病變嚴重側進入，顯露病區，剝離病椎及病椎上下正常椎體，徹底清除病灶后行椎管擴大減壓。植入自體髂骨或同種異體骨。病灶區用藥同后路手術。固定病椎，余操作同后路手術。(3)前后路聯合手術：適用于椎體前方伴椎旁膿腫，椎體后緣也有破壞伴椎管內膿腫，嚴重者合并后凸畸形者，先行前路病灶清除植骨，采取相同的麻醉方法，前入路方法同上，徹底清除結核病灶、刮除壞死錐體及相關組織，完成椎管減壓、植骨及前路固定系統，隨后關閉切口，行后路椎弓根釘棒內固定系統，視情況行病灶清除、椎管內減壓，余操作同上。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術一般情況：記錄兩組患者的手術時間、出血量、膿腫吸收時間、住院時間以及植骨融合時間。(2)疼痛、腰椎功能評分：術前、術后3 個月行疼痛視覺模擬(VAS)評分和腰椎Oswestry 功能障礙指數(ODI)評分。VAS 評分范圍0～10 分，分數越高，疼痛越劇烈[7]；ODI 量表共10 個問題，每個問題按0～5 分計分。ODI 指數=實際得分/最高可能得分)×100%[8]。(3)血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)水平：比較術前、術后3個月ESR(魏氏法)、CRP(免疫速率散射比濁法)水平，檢測均以全自動生化分析儀進行。(4)影像學參數：包括術前、術后3個月的后凸Cobb 角、畸形的糾正率、矯正損失角度。(5)肝腎功能：比較術前、術后3個月血清直接膽紅素(DBIL，釩酸酸化法)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT，速率法)、尿素氮(BUN，速率法)、血肌酐(Scr，酶聯免疫吸附法)、血尿酸(Ua，尿酸酶法)水平。檢測均以全自動生化分析儀進行。(6)并發癥：記錄兩組患者圍術期并發癥發生情況。(7)神經功能：術前和末次隨訪時采用美國脊髓損傷協會(ASIA)分級評估患者神經功能改善情況，分為5個等級[9]——A級，完全性損害，骶段(S4～5)無任何感覺和運動功能；B 級，在神經損傷平面以下，骶段(S4～5)存在感覺功能，但無運動功能；C 級，在神經損傷平面以下，存在運動功能，大部分關鍵肌的肌力小于3級；D級，在神經損傷平面以下，存在運動功能，大部分關鍵肌的肌力大于或等于3 級；E 級，感覺、運動功能正常。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較行獨立t檢驗，組內治療前后比較行配對t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術一般情況比較 與B 組比較，A 組患者的住院時間較短，醫療費用較少，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的手術時間、出血量、膿腫吸收時間、骨融合時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術一般情況比較()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

表2 兩組患者的手術一般情況比較()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

2.2 兩組患者手術前后的疼痛、腰椎功能評分及ESR、CRP水平比較 術后3個月，兩組患者的VAS評分、ODI 指數及ESR、CRP 水平較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的VAS評分、ODI指數及ESR、CRP水平比較()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

表3 兩組患者手術前后的VAS評分、ODI指數及ESR、CRP水平比較()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.3 兩組患者手術前后的影像學參數比較 術后3 個月，兩組患者的后凸Cobb 角較術前明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后3個月的后凸Cobb 角、矯正損失角度、矯正率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的后凸cobb角和矯正損失角度、矯正率比較()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

表4 兩組患者手術前后的后凸cobb角和矯正損失角度、矯正率比較()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.4 兩組患者手術前后的肝腎功能比較 術后3個月，兩組患者的血清DBIL、ALT、AST、BUN、Scr、Ua水平均較術前不同程度升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但A組患者的血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua水平明顯低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的肝腎功能比較()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

表5 兩組患者手術前后的肝腎功能比較()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.5 兩組患者的術后并發癥比較 A組患者術后的總并發癥發生率為8.89%，明顯低于B組的30.23%，差異有統計學意義(χ2=6.427，P=0.011＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.6 兩組患者術前及末次隨訪時的神經功能比較 末次隨訪時，兩組患者的ASIA 分級中C 級占比較術前明顯降低，E級占比明顯升高，差異均有統計學意義(χ2=15.200、22.820，P＜0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表7。

表7 兩組患者術前及末次隨訪時的ASIA分級改善情況比較[例(%)]Table 7 Comparison of the improvement of ASIA grades between the two groups before operation and at the last follow-up[n(%)]

3 討論

結核病可侵犯全身各器官，肺、骨、肝、腎、腦等均可累及。現如今，在醫學的蓬勃發展下，結核病的治療日趨成熟，但由于人口老齡化的發展以及免疫缺陷患者的增多，結核病的患者比例仍然很高[10]。脊柱結核是骨關節結核的常見類型，常伴神經功能障礙，嚴重時可導致椎體塌陷，產生疼痛劇烈，最終導致畸形，尤其以腰椎結核多見[11]。腰椎結核部位特殊、病殘率高、病情復雜。手術是治療腰椎結核的常用方法，現已廣泛應用于臨床，但該治療方法僅能清除顯性病灶，對于隱形病灶的清除仍依賴于藥物化療。抗結核治療是治愈結核病治療的基礎。大量研究顯示，對于存在明顯脊柱后凸、脊髓神經損傷、壞死組織、膿腫、死骨等病灶較大的患者，術前輔助規范的抗結核治療是最佳選擇[12-13]。

目前國內外對腰椎結核患者術前化療方案的制定仍存在爭議。四聯抗結核治療是一線抗結核方案，研究已證實，此四種藥物聯合用于結核病的治療中，可發揮藥物的協同作用，阻止結核分枝桿菌DNA合成并導致其死亡，降低痰菌的復陽率[14]。但值得注意的是，該方案在獲益的同時也會帶來肝腎功能損害、血尿酸升高等毒副作用。因此，尋求最佳的腰椎結核術前抗結核治療的時間，是當前結核病臨床治療工作需要解決的一個重要問題。本研究結果顯示，兩組患者在手術時間、出血量、膿腫吸收時間、骨融合時間上比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3 個月，兩組患者VAS 評分、ODI 指數、ESR、CRP 水平、后凸Cobb 角以及末次隨訪時ASIA 分級均較術前均明顯改善，但兩組改善程度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明術前2周和4周的四聯抗結核治療均可獲得滿意的手術效果，且兩者療效相似。究其原因可能是：一方面，手術能有效清除顯性病灶，矯正后凸畸形，徹底減壓，恢復神經功能，從而改善腰椎功能；另一方面，術前輔助規范的抗結核治療，能清除體內隱形病灶，抑制結核桿菌復發，兩者協同能提升療效。另外，本研究還發現，與術前接受4周抗結核治療的患者比較，術前接受2 周抗結核治療患者術后3 個月血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua 水平較B 組更低，其住院時間更短，醫療費用以及總并發癥發生率更少。吳璇等[15]比較4周和2周左氧氟沙星聯合四聯抗結核療法治療結核性滲出性胸膜炎的療效，發現兩組療效相似，且與4周療程比較，2周療程更能加速患者臨床癥狀緩解、免疫功能恢復，且不良反應少，本研究結果與之相似。考慮原因可能是：與4周抗結核治療比較，短療程(2周)的四聯抗結核治療對患者肝腎功能影響小，可明顯減少治療后藥物不良反應，避免患者術后因不良反應而延長住院時間，增加醫療費用。這也提示臨床對腰椎結核手術患者術前采用四聯抗結核方案進行治療時，應合理安排用藥療程，以避免長時間用藥時間而加重藥物不良反應，影響術后康復進程，同時四聯抗結核方案中所用藥物均有肝毒性，臨床應用時應密切監測患者肝功能，及時采取相應的護肝措施[16]。

綜上所述，腰椎結核術前實施有效的抗結核化療是手術成功的關鍵。無論是術前2 周或是4周的抗結核治療均能明顯改善患者術后VAS 評分、ODI 指數、ESR、CRP水平、后凸Cobb角及神經功能。但與術前4周抗結核治療比較，2 周抗結核治療下患者的肝腎功能損害小、不良反應少，安全性更高，能明顯縮短患者住院時間，減少費用。臨床針對符合手術適應證的腰椎結核患者，應在術前合理安排抗結核治療療程，以便于手術的順利進行，減少化療相關不良反應，促進患者康復進程。