高齡產婦發生前置胎盤的影響因素分析

熊穎 熊雪蓮 鄒琴燕

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段和下緣，到達或覆蓋宮頸內口，低于胎兒先露部分[1]。前置胎盤具有起病急、進展快的特點，如果不及時治療，將對母嬰的生命構成威脅，是妊娠晚期陰道出血的較常見原因，也是妊娠晚期較嚴重的并發癥之一[2]。既往研究顯示[3]，造成前置胎盤的因素有多次妊娠、盆腔炎史、多次人工流產以及多次刮宮等，子宮內膜受損，導致子宮內膜炎或子宮內膜萎縮性疾病，造成子宮蛻膜發育不全、供血不足，為了吸收足夠的營養，將胎盤區擴大到子宮下部，部分胎盤絨毛穿透蛻膜侵入子宮肌層形成可植入胎盤。既往研究表明[4]，前置胎盤危害性較大，多數患者發病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著孕周的增加，陰道出血、休克、胎兒缺氧發生率較高。因此本研究對高齡產婦前置胎盤發生的影響因素進行分析，對不同影響因素采取有效措施，進行針對性預防，以減少高齡產婦發生前置胎盤，改善妊娠結局，保障母嬰生命健康。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2019年6月—2021年11月江西省婦幼保健院產科高齡產婦140例為調查對象，納入條件：①均為高齡產婦；②均能夠積極配合研究相關內容；③所有產婦的臨床資料齊全。排除條件：①伴有惡性腫瘤、凝血功能異常者；②伴有精神疾病、語言功能異常無法正常交流者；③血小板減少、胎盤早剝者。本研究已通過我院倫理委員會批準（倫理審批號：20204479Z），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 調查方法

通過自制問卷進行調查，問卷調查前參與本研究的調查人員需要接受培訓，培訓合格后方可對患者進行問卷調查，問卷調查時注意說話的方式和方法，嚴格遵循統一的指導方針，并告知患者本研究僅為科學研究，完全保密，以減少患者的疑慮，保證數據的真實性。

1.3 調查內容

搜集前置胎盤高齡產婦的臨床資料，包括年齡、BMI、分娩史、流產史、胎次、文化水平、戶口所在地、瘢痕子宮、盆腔炎及孕期并發癥，單因素分析高齡產婦前置胎盤發生的相關因素，再對有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析[5]。

1.4 質量控制

搜集臨床數據前應明確本研究的目的及意義，并嚴格遵循隱私保密的原則，以最大限度地消除研究對象的疑慮，以更真實、完整地反映患者的情況。資料經專人錄入、審核、提交，并進行二次錄入和校驗。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對各實驗數據進行統計分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；高齡產婦發生前置胎盤的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡產婦發生前置胎盤的單因素分析

140例高齡產婦中26例發生前置胎盤，發生率為18.57%。單因素分析結果顯示，高齡產婦前置胎盤發生率與年齡、BMI、流產史、文化水平、戶口所在地及盆腔炎情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；分娩史、胎次、瘢痕子宮、孕期并發癥是高齡產婦發生前置胎盤的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 高齡產婦發生前置胎盤的單因素分析

續表

2.2 高齡產婦發生前置胎盤的多因素分析

以高齡產婦發生前置胎盤為因變量，以分娩史、胎次、瘢痕子宮、孕期并發癥為自變量，賦值情況見表2，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有分娩史、有瘢痕子宮、有孕期并發癥是高齡產婦發生前置胎盤的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 高齡產婦發生前置胎盤影響因素的賦值情況

表3 高齡產婦發生前置胎盤的多因素Logistic回歸分析

3 討論

前置胎盤是孕婦的一種嚴重并發癥，嚴重威脅著母嬰的生命安全。國內文獻報道前置胎盤的發生率為0.24%～1.57%，國外文獻報道前置胎盤的發生率為0.28%～1.97%[6-7]。前置胎盤發病率高的原因可能與不同地區和國家缺乏準確的定義、診斷時間、分期方法、婚姻統計和節育政策，以及同一研究區域患者的交叉統計有關[8-9]。前置胎盤附著于子宮下部，其下緣到達或覆蓋子宮頸的內部開口，該部位肌層薄弱，導致子宮收縮力差，剝離面上的血竇無法收緊閉合[10-11]。前置胎盤容易發生胎盤粘連、產后出血、貧血和死胎等，增加剖宮產和輸血的概率[12]。因此，前置胎盤必須及早診斷和治療，以減少其對圍產期產婦及嬰兒的不良影響[13]。

多因素Logistic回歸分析顯示，有分娩史、有瘢痕子宮、有孕期并發癥是高齡產婦發生前置胎盤的影響因素，從本研究結果看出，高齡產婦發生前置胎盤受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用及影響。①瘢痕子宮。有研究認為[14-15]，隨著時間的推移子宮內膜的損傷和女性子宮手術切口增生性瘢痕的逐漸形成，最終前置胎盤和胎盤植入的發生率增高。一方面，女性子宮瘢痕的子宮肌層和子宮內膜局部組織缺損，如果受精卵的著床位置在缺損處，蛻膜化可能不充分，絨毛會侵入子宮肌層，從而致使胎盤植入或胎盤粘連。另一方面，再次妊娠的胎盤成熟附著于女性子宮下段或宮頸的增生性瘢痕處，妊娠晚期就不太容易移動到宮底，最終造成妊娠中期前置胎盤狀態，逐漸形成前置胎盤[16-17]。研究表明[18-19]，鑒于瘢痕子宮患者二次妊娠并發前置胎盤，常伴有胎盤植入、彌漫性血管內凝血、難治性產后出血、子宮切除等嚴重并發癥，以及不良的新生兒結局。加之全面三胎政策的開放，產科醫療團隊要嚴格控制初產婦的剖宮產指征。無剖宮產指征的孕婦應盡可能選擇陰道試產，以盡量減少再次分娩時前置胎盤的發生風險，從而改善母嬰結局。②分娩史。以往有關孕婦在剖宮產與前置胎盤及胎盤植入的相關性分析顯示，在正常孕婦伴有前置胎盤的情況下，存在5%的可能出現胎盤植入的情況；1次剖宮產史再次妊娠合并前置胎盤，存在24%的可能出現胎盤植入的情況，4次或更多的剖宮產史再次妊娠合并前置胎盤，胎盤植入的概率高達67%[20-21]?？赡茉驗椋蟹置涫返脑袐D，一方面，剖宮產后子宮切口部位的皮膚組織會自行修復，造成瘢痕部位的內膜層和肌層破壞，而在子宮瘢痕部位，內膜和內膜腔無法正常生長，由于胎兒未得到充足的供血，胎兒的絨毛和胎盤會侵入子宮內膜，使子宮頸內口增大，從而造成胎盤植入及前置胎盤[22-23]；另一方面，由于多次分娩、剖宮產會對子宮內膜造成損害，導致子宮內膜出現炎癥，或是出現萎縮性疾病，導致受精卵植入時出現缺血性貧血，而此時胎盤也會產生代償的區域，以獲取充足的養分，從而致使前置胎盤[24-25]。③孕期并發癥。由于妊娠并發癥發病的多樣性和復雜性，各種妊娠并發癥早期的漏診甚至誤診，在并發癥多種因素共同作用下，會造成子宮內膜損傷，導致子宮內膜炎或萎縮性病變，子宮蛻膜異常生長，受精卵著床時供血不足，胎盤區擴大到子宮下部，以吸收足夠的營養，導致前置胎盤[26]。因此，本研究應指導醫務人員依據引發高齡產婦前置胎盤發生的影響因素進行針對性干預，同時加強孕婦管理，以減少高齡產婦前置胎盤發生，改善分娩結局。在前置胎盤和胎盤植入的產前診斷中，特別是大多數既往有剖宮產史或子宮瘢痕的女性，更應注意胎盤植入的發生。本研究建議有剖宮產史的孕婦，可在孕前行超聲或增強超聲檢查，了解瘢痕愈合情況，及早預防、診斷和治療，指導再次妊娠時間，妊娠后應定期進行超聲檢查，及早診斷，避免母嬰相關風險的發生。同時提醒和督促醫護人員術前做好充分準備，嚴格掌握剖宮產指征，提高手術技巧。

綜上所述，高齡產婦前置胎盤發生影響因素較多，應根據不同患者的特點和影響因素進行針對性干預，加強孕婦管理，做到早篩查、早診斷、早治療，減少高齡產婦前置胎盤發生。但本研究限于時間問題，納入病例數較少，再加上處理、錄入時可能存在人為誤差，需要進一步研究與探討。