護理學術組主導的基于控制理論的醫療廢物管理實踐

呂芳芳 孔冬 原玲

醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。近年來隨著醫療水平的不斷提升，我國所產生的醫療廢物也在逐年增多，數據顯示，2018年我國醫療廢棄物處置量達98萬噸[2]。研究報道，歐洲不同國家產生的醫療廢物量也不斷增加，約1.18～4.4 kg/病床日[3]，高于WHO醫院有害醫療廢物產量的標準0.2～0.5 kg/病床日[4-5]。研究表明[6]，統計2000—2017年其醫療廢物年產生量，由5307噸增加至22 754噸（約1.68 kg/病床日），而因此產生的醫療廢物處理費用幾乎增加了330%。WHO估計在醫療活動產生的廢物總量中，只有15%的醫療廢物可以考慮為可能具有傳染性、毒性或放射性的危險物質，約85%為一般無害廢物[4]。但實際是，在發展中國家，近80%的有害醫療廢物與一般廢物混合[7]，而暴露于醫療廢物可能會造成傷害，國際勞動組織估算，多達220萬人死于職業相關的疾病和傷害，1.7億人經歷了非致命的嚴重傷害[8]。因此，為進一步規范我院醫療廢物的管理，我院職業防護護理組發揮其優勢，主導開展醫療廢物管理實踐，取得了良好的效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年1—12月開展醫療廢物管理實踐，以產生醫療廢物的病房為研究對象。研究對象的納入條件為病房；排除條件為門診、化驗室、病理科及供應室。

1.2 管理實踐

由護理部下設的職業防護護理組申報并立項我院持續質量改進項目，主導我院開展醫療廢物管理實踐，基于控制理論，從醫療廢物的分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運送5大方面對醫療廢物的管理進行持續質量改進，并采用分層抽樣的方法，對我院35個病房通過醫療廢物管理查檢表評價實踐前后的效果。實踐前即2020年1—4月醫療廢物管理作為對照，于2020年5—12月實施包括前饋控制、同期控制及后饋控制的閉環式管理實踐。

1.2.1 前饋控制醫療廢物分類及監管 相關研究表明，影響醫療廢物分類的因素涉及醫護人員的醫療廢物分類意識及知識，對醫療廢物的分類標識及監督管理，醫療廢物管理相關政策規范，社會及環境等因素[8-9]。基于此，參照我國發布的醫療廢物管理相關標準，在醫療廢物分類及監管上進行前饋控制。我院職業防護護理組聯合院感辦制作《醫療廢物分類手冊》《醫療廢物處理及監管》宣傳卡及視頻。采用“任務分解法”，分別制訂針對醫護人員、患者及家屬、物業人員的醫療廢物分類培訓計劃、考核方案并實施，同時對不同受教育群體根據其接受能力采用多樣化培訓方式。將國家發布的醫療廢物管理相關標準通過職業防護組聯絡員發至各科室，并利用院內企業微信平臺進行線上解讀，以提高醫療機構內人員對醫療廢物分類的重視度、分類意識及知識掌握度。世界衛生組織強調醫療廢物應分類處置，并進行顏色區分[10]，聯合院感辦統一院內醫療廢物垃圾桶及垃圾袋的顏色、匹配及標識粘貼位置。制定涉及醫療廢物處理過程5個方面的醫療廢物管理查檢表（見表1）并進行督查。

1.2.2 同期控制醫療廢物處理的各環節 醫療廢物被列入《國家危險廢物名錄》[11]，具有極強的傳染性、生物毒性和腐蝕性。因此，形成良好的醫療廢物處置習慣對于降低可能感染的風險及危害，以及減少有害醫療廢物的產生具有重要意義。聯合我院院感辦及物業監管辦，完善醫療廢物處理流程，于醫療廢物的分類、保管、收集環節建立多節點監督機制，醫護人員及物業人員互相監管，發現問題即時反饋，以保證醫療廢物按要求處理。對物業人員涉及醫療廢物處理的環節實施信息化監管，利用自主開發的物業監管考核系統定期量化考核醫療廢物處理過程中的問題，納入績效管理，既能確保物業人員按規定處理醫療廢物又能有效避免在此過程中發生的職業暴露隱患。同時，各科室的職業防護護理組聯絡員負責督導、監管其科室的醫療廢物處理情況，以達到同質化管理。

1.2.3 后饋控制形成閉環式管理 聯合總務處，對暫存站人員進行培訓，建立后饋機制節點，發現收集的醫療廢物存在明顯問題者拒收并通過微信工作群實時反饋于職業防護護理組。對醫療廢物處置過程中存在的問題，如生活垃圾與醫療垃圾混放、未進行干濕分離、無標識或標識不清、可回收醫療廢物混放等問題進行反饋，由職業防護護理組成員對存在問題多或頻率高的科室進行追蹤管理，持續跟進，直至問題得到改善。研究表明[12]，基于物聯網技術的醫療廢物閉環管理能夠為醫療廢物監管的準確性與及時性提供保障，可對醫療廢物處理的各環節進行實時跟蹤和監管，規范醫療廢物的管理。

1.3 評價指標及資料收集方法

國家行標[13]指出，醫療廢物的處理過程包括分類、保管、收集、運送及終結處理。參照國家醫療廢物管理相關標準及我院實際情況，我院醫療廢物的終結處理由環保局指定的專門單位統一處置，因此制定涉及分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運送5個方面的醫療廢物管理查檢表（表1）。職業防護護理組主導聯合院感辦、物業監管辦等多部門人員開展查檢，查檢前統一培訓查檢人，實踐前后分別抽查醫院35個科室醫療廢物管理情況，并進行分析。

表1 醫療廢物管理查檢表

1.4 數據分析方法

所收集資料由2名研究人員進行錄入及核對，使用SPSS 17.0統計學軟件處理。計數資料計算百分率，組間率的比較采用配對χ2檢驗；計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查科室一般資料

采用分層抽樣的方法，從我院中心院區69個病房中抽取35個病房進行醫療廢物管理實踐的查檢及資料收集，其中內科系統10個，外科系統10個，婦科及產科4個，兒科6個及5個重癥監護室。

2.2 醫療廢物管理實踐前后查檢結果

職業防護護理組協同醫務部、院感辦、物業監管辦人員選取2020年1—4月（實踐前）、9—12月（實踐后）應用醫療廢物管理查檢表進行查檢，結果顯示，實踐后所查檢科室在醫療廢物分類、收集及包裝、暫存方面有改善，其中醫療廢物“分類”達標率提高至88.57%，“收集及包裝”達標率提高至94.28%、“暫存”達標率提高至94.28%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 醫療廢物管理實踐前后查檢結果比較

2.3 實踐前后醫療廢物產生量比較

分析實踐前4個月及實施后4個月所查檢科室（即通過立意抽樣選取的35個科室）醫療廢物產生量及每病床日醫療廢物產生量，每月醫療廢物產生量即35個科室每月所產生醫療廢物的均值，每病床日醫療廢物產生量即35個科室每月所產生醫療廢物量/每月天數/每月實占床位數的均值，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 實踐前后醫療廢物產生量比較

3 討論

我國重視醫療廢物的監管，多次發文規范醫療衛生機構對醫療廢物的管理[14]。相關研究表明[8]，應加強醫療廢物的監管并減少因此帶來的職業傷害，建議在醫療機構工作場所建立與此相關的安全文化，包括進行訓練和行為改變等，以預防工作場所的暴露。歐社祥等[15]研究表明，護理人員對醫療垃圾嚴格分類的認知低。Ali等[16]研究表明，發展中國家在醫療廢物管理方面，缺乏對醫院工作人員的培訓，工作人員的醫療廢物管理知識和認識仍較低，保潔人員在沒有提供安全設備或免疫接種下工作的情況，應加強醫療廢物安全處置方面的教育及培訓。Eren等研究表明[17]，衛生系統在醫療廢物安全管理標準的評分中顯示，“收集”標準的重要性明顯高于“運輸”及“儲存”標準，而對醫務人員個人影響的次級評分中，“收集”也是最高分。本研究顯示，我院在醫療廢物的“分類”“收集及包裝”上達標率相對低，而此過程不僅涉及到醫務人員還涉及到物業人員，與相關研究具有一致性[15-17]。因此，我們在醫療廢物管理實踐中，發揮職業防護組及其各科室聯絡員的作用，聯合院內相關部門，結合我院實際情況，基于控制理論在醫療廢物管理的5大方面進行監管，通過前饋控制醫療廢物分類及監管，同期控制醫療廢物處理的各環節，建立后饋控制形成閉環式管理。分析醫療廢物管理查檢5個方面情況，結果顯示，實踐前醫療廢物“分類”達標率最低，為57.14%，其他依次為“收集及包裝”（71.43%）、“暫存”（74.28%）、“交接及登記”（85.71%）、“運送”（94.28%）。實踐后，醫療廢物“分類”達標率提高至88.57%，“收集及包裝”達標率提高至94.28%，“暫存”達標率提高至94.28%，差異有統計學意義，“交接及登記”達標率提高至91.42%，“運送”達標率提高至97.14%，也均有改善。分析醫療廢物管理實踐前后醫療廢物產生量，結果顯示，實踐前每月醫療廢物產生量均值為39306.93±793.61 kg，醫療廢物產生量均值為1.38 kg/病床日；實踐后每月醫療廢物產生量均值為31979.74±543.88 kg，醫療廢物產生量均值為1.11 kg/病床日，與相關研究相比[18]，我院醫療廢物產生量處于中等水平，減少了醫療廢物處理總量及費用。

4 結論

護理學術組主導的基于控制理論的醫療廢物管理實踐有效。從醫療廢物的分類、收集及包裝、暫存、交接及登記、運送5大方面對醫療廢物的管理進行持續質量改進，在醫療廢物分類上通過培訓、查檢、標識管理等進行前饋控制，通過建立多節點監督機制、信息化監管及量化評估進行同期控制，并通過建立后饋機制達到閉環式管理，為醫療廢物的精細化管理提供實踐參考。同時，減少了醫療廢物的產生，進而降低了醫療廢物處理成本及可能感染的風險和危害。尤其在當今新型冠狀病毒肺炎疫情下，醫療廢物的科學化、規范化監管更為重要[19]。在今后的研究中可進一步提高醫療廢物相關數據收集的樣本量，并應用信息化對醫療廢物進行可追溯管理，對各臨床科室醫療廢物基礎產生量測算，將醫療廢物管理達標率納入目標管理，以提高閉環式監管的效率及成效。