行為轉變理論飲食護理對胃癌術后患者營養狀況及預后的影響

趙世潔 朱梅

胃癌為消化系統常見的一種惡性腫瘤，手術是其主要治療手段，可有效切除腫瘤病灶，延長患者生存期限。但胃癌術后患者存在機體代謝改變、胃腸道切除或改道、胃液丟失等問題，可引發營養不良。相關研究顯示[1-2]，約40.0%～80.0%的胃癌術后患者存在營養不良，營養不良不僅影響后續抗腫瘤治療計劃的順利實施，而且降低患者的生存質量。因此，近年來臨床上不斷強調胃癌患者的飲食護理。以往臨床上多實施常規飲食指導，難以滿足患者機體營養需求。基于行為轉變理論（TTM）的飲食護理以行為轉變理論為指導，引導患者逐步形成、維持健康飲食意識與行為，可為患者提供充足的營養支持[3-4]。近年來，TTM飲食護理逐漸被廣泛應用于臨床干預中，但在胃癌術后干預中的應用研究相對較少，尚未建立胃癌術后的TTM飲食護理模式，本院腫瘤內科近年來將基于TTM的飲食護理應用于胃癌術后患者中。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月在本院腫瘤內科治療的胃癌術后患者100例為研究對象，納入條件：符合《中華醫學會胃癌臨床診療指南（2021版）》[5]中的診斷標準，且已成功接受手術治療；預計生存期限＞6個月；年齡＞18歲，且＜70歲；能獨立閱讀，認知、溝通能力正常。排除條件：出現嚴重手術并發癥；腫瘤確定或懷疑肝臟轉移；近期經歷其他重大精神創傷；合并精神疾病；臥床，不可自主活動；近期接受白蛋白、血漿輸注治療。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男28例，女22例；年齡38～65歲，平均51.50±7.54歲；手術方式：21例接受遠端胃切除術，17例接受近端胃切除術，12例接受全胃切除術。觀察組中男27例，女23例；年齡39～65歲，平均52.00±7.52歲；手術方式：20例接受遠端胃切除術，18例接受近端胃切除術，12例接受全胃切除術。兩組患者性別、年齡及手術方式比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過了醫院醫學倫理會審批，患者均知情同意并簽字。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 展開常規護理，包括介紹胃癌術后康復的相關知識，包括合理飲食、規律運動、定期復查等，指導患者合理選擇食物，并展開心理干預，予以安撫與鼓勵、介紹預后良好病例等方式增強康復信心。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上展開基于TTM的飲食護理。

（1）無意圖期飲食護理：實施全面的胃癌術后飲食健康宣教，通過飲食健康教育講座、飲食健康教育宣傳冊、面對面宣教等方式介紹胃癌術后飲食知識，包括注意事項、常見食物營養成分、胃癌術后飲食原則與要求等，使患者形成健康飲食意識。

（2）意圖期飲食護理：評估患者營養狀態，了解其營養需求、飲食習慣、飲食自主管理能力等，與患者共同制訂飲食行為改變計劃，鼓勵其自主進行飲食管理。

（3）準備期飲食護理：胃癌術后發放飲食指導手冊，指導患者自行閱讀，并通過視頻、圖片等方式介紹每日能量計算方法、體質量管理方法、每日食物總份數計算方法等。

（4）行動期飲食護理：依據患者病情、營養狀況、飲食習慣等制訂針對性營養方案，確定每日能量需求量、每日食物總份數、不同能量食物交換份數分配，指導患者依據同類熱卡替換原則對食譜進行替換，保持多樣化膳食。首先，注意術后合并癥，預防傾倒癥候群，忌食牛奶、高碳水化合物、糖等食物，雞蛋、瘦肉等高蛋白食物可適當食用，同時，日常飲食中將液體、固體食物分開進食，間隔0.5～1 h，盡量采用半臥位、坐位進食，并遵醫囑補充鐵劑、維生素等；其次，堅持少食多餐原則，食物烹飪以蒸煮為主，烹調軟爛，減少食物中的粗纖維含量，進食速度宜緩，食物不宜過硬、過燙、過粗糙；最后，以營養豐富、可提高免疫力的食物為主，如山藥、薏米，牛肉、雞肉等，有貧血者可適量食用蜂蜜、香蕉、薺菜等，有惡心嘔吐者可多食橘子、柚子、無花果、梨等食物，禁止食用發霉變質、高鹽、刺激性強的食物，少食或不食熏烤、腌制食物。

（5）維持期飲食護理：定期隨訪患者至術后6個月，了解其飲食方案實施情況、機體營養狀況等，依據此動態調整飲食方案，期間注意及時肯定患者飲食行為，予以正面評價，使其能夠堅持維持健康飲食行為。

1.3 觀察指標

（1）營養知識水平：干預前后，通過消化系統腫瘤患者知識-態度-行為問卷（DCNKAPQ）調查兩組患者營養知識水平。問卷包括營養知識（條目17個）、營養態度（條目5個）、營養行為（條目8個），營養知識維度各條目回答正確計1分，不回答或回答錯誤計0分，營養態度、營養行為各條目行Linket 0～4分計分，得分越高，營養知識水平更高[6]。

（2）機體營養水平：干預前后，采集兩組患者空腹靜脈血液標本，通過酶聯免疫吸附法檢測血清前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（ALB）水平。同時，干預前、后，通過患者主觀營養評估法（PG-SGA）評價其營養狀況，體質量丟失[7]，依據近1個月體質量丟失情況計0～4分；疾病與年齡，年齡≥65歲計1分；惡性腫瘤計1分 ；代謝應激狀態、體格檢查依據程度計0～3分。總分0～1分為A級，表示營養良好，2～8分為B級，表示中度或可疑營養不良，≥9分為C級，表示嚴重營養不良。

（3）預后情況：干預后，采用胃癌患者生活質量調查問卷（QLQ-STO22）評價兩組患者預后情況，問卷包括吞咽困難（條目4個）、胃部疼痛（條目4個）、呃逆（條目3個）、飲食受限（條目4個）、焦慮（條目3個）、口干（條目1個）、味覺（條目1個）、身體外觀（條目1個）、脫發（條目1個）9個維度，各條目行Likert 1～4分評分，得分越高，生活質量越差[8]。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析,計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t或t’檢驗;等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養知識水平評分比較

干預前，兩組DCNKAPQ各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組DCNKAPQ各維度評分均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養知識水平評分比較（分）

2.2 兩組患者機體營養狀況比較

干預前，兩組的PAB、ALB水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PAB、ALB水平均比對照組高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組干預前的PG-SGA營養狀態比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PG-SGA營養狀態優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者機體營養狀況比較

表3 兩組PG-SGA營養狀態比較

2.3 兩組預后情況比較

干預后，觀察組的QLQ-STO22各維度評分均比對照組低，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

續表

3 討論

胃癌在惡性腫瘤中發病率居于第5位，病死率居于第3位，手術是當前最為有效的治療方法，但手術導致的胃腸道切除、胃液丟失等可直接引發營養消化、吸收障礙，致使患者出現營養不良[9]。不僅如此，大部分胃癌術后患者需接受化療，而化療藥物產生的毒副作用可引發惡心嘔吐、腹瀉、厭食等不良反應，加重營養不良[10]。胃癌術后患者發生營養不良可導致機體免疫功能降低，增大腫瘤擴張、感染風險，并影響治療計劃的順利實施，從而引發不良預后[11-12]。因此，臨床上應不斷提升對胃癌術后營養狀態的關注程度，通過制訂個體化、專業化飲食指導，使患者積極轉變飲食行為，以滿足其長期營養需求，進一步改善預后。

基于TTM的飲食護理融入TTM理念，將患者飲食行為轉變分作無意圖期、意圖期、準備、行動、維持5個階段，通過實施意識提高、情感喚起、關系幫助等護理，使患者逐漸形成并維持利于健康的飲食行為方式[13]。本次研究將此護理應用于胃癌術后患者中，結果顯示，觀察組干預后DCNKAPQ各維度評分比對照組高，PAB、ALB水平也較對照組高，且干預后觀察組PG-SGA營養狀況優于對照組，提示對胃癌術后患者實施基于TTM的飲食護理可有效提升其營養知識水平，并進一步改善營養狀況。基于TTM的飲食護理在無意圖期對患者展開全面的胃癌術后飲食健康宣教，可使患者健康飲食意識初步形成；意圖期通過實施營養狀態、飲食自主管理能力等評估，并共同制訂飲食計劃，可促進患者飲食轉變意識與行為形成；準備期通過發放胃癌術后飲食指導手冊，并介紹每日能量計算方法、體質量管理方法等，可豐富患者飲食管理知識儲備；行動期通過制訂針對性飲食方案，指導患者保持多樣化膳食，詳細介紹適宜多食、應忌食或少食的食物，并講解飲食原則、烹飪原則等，可促進患者形成健康的飲食行為；維持期則通過隨訪、動態調整飲食方案，及給予患者鼓勵及肯定，可督促其維持健康飲食行為。通過以上各個階段飲食護理的實施，患者掌握了正確且全面的胃癌術后飲食知識，主動調整自身飲食行為，減少不良飲食習慣，減輕腸胃負擔，促進營養物質有效攝取與消化，從而達到有效改善其營養狀況的效果。

胃癌術后患者存在胃腸道重建問題，可直接影響消化吸收功能，加之患者飲食知識匱乏，盲目忌口或進補，可增加營養不良風險，降低其生存質量[14]。基于此，研究認為胃癌術后干預應有營養師參與，通過實施針對性飲食干預，改善患者的營養狀態及預后[15]。本次研究中，觀察組干預后QLQ-STO22各維度評分均比對照組低，提示基于TTM的飲食護理應用于胃癌術后患者中可有效改善其預后。基于TTM的飲食護理無意圖期注重健康飲食意識的重建與培養，意圖期注重鞏固其健康飲食意識，并促進飲食行為轉變初步形成，準備期注重飲食轉變計劃實施的準備，行動期則注重健康飲食行為的實施，維持階段注重健康飲食行為的維持。通過基于TTM飲食護理使患者得到專業、規范的飲食照護，并主動轉變飲食行為方式，維持健康的飲食行為，促進其營養狀況改善，減輕營養不良對患者生理、心理產生的不良影響，從而促進其預后。

綜上所述，基于TTM的飲食護理應用于胃癌術后患者中可有效改善其營養狀況及預后，然而，此次研究存在樣本量少、未納入更多客觀性指標等不足，后續需進一步增加樣本量及觀察指標，以客觀探討基于TTM的飲食護理在胃癌術后患者中的應用價值。