雙鏡聯合規范化治療膽總管合并膽囊結石臨床效果觀察

方興中 成建榮 馬曉權 劉立剛 馬海濤 楊建美

摘 要：目的：探究雙鏡聯合規范化治療膽總管合并膽囊結石臨床效果。方法：篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結石患者，隨機分為2組，各32例，比較觀察組（給予腹腔鏡+膽道鏡手術）和對照組（常規取石術和切除術）的治療效果。結果：觀察組的各項圍手術期指標均顯著低于對照組；觀察組的各項血清膽紅素水平顯著好轉；觀察組（6.25%）的術后并發癥發生率明顯低于對照組（31.25%），P<0.05。結論：膽總管合并膽囊結石患者接受雙鏡聯合規范化治療，可有效改善臨床癥狀，縮短手術時間和康復時間，改善血清膽紅素水平，術后并發癥較少，安全可靠。

關鍵詞：雙鏡聯合規范化治療，膽總管，膽囊結石，血清膽紅素

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.10.050

基金項目：本文受蘭州市科學技術局科技發展計劃項目“BRAFV600E突變和MLH1啟動子區域甲基化在結直腸癌林奇綜合征篩查優化路徑的研究及意義”（項目編號：2022-ZD-7）、蘭州市科學技術局科技發展指導性計劃項目“分娩鎮痛對產婦腦功能保護機制的研究”（項目編號：2019-ZD-2）資助。

Observation of the Clinical Effect of Double Lens Combined with Standardized Treatment of Common Bile Duct with Cholecystolithiasis

FANG Xingzhong1 CHENG Jianrong1* MA Xiaoquan1 LIU Ligang1 MA Haitao1 YANG Jianmei2

（1. Department of General Surgery， Lanzhou First Peoples Hospital； 2. Department of Anesthesiology， Lanzhou First Peoples Hospital）

Abstract： Objective： To explore the clinical effect of double lens combined with standardized treatment of common bile duct with cholecystolithiasis. Methods： 64 patients with choledocholithiasis in the hospital from February 2020 to June 2022 were selected and randomly divided into 2 groups， each with 32 cases. The therapeutic effect of the observation group〔 （receiving laparoscopic and choledochoscopic surgery）〕 and the control group 〔（routine lithotomy and resection）〕were compared. Results： The perioperative indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group. The levels of serum bilirubin in the observation group were signifi cantly improved. The incidence of postoperative complications in the observation group 〔（6.25%）〕 was signifi cantly lower than that in the control group（31.25%）， P<0.05. Conclusion： Patients with common bile duct with cholecystolithiasis receiving double lens combined with standardized treatment can effectively improve clinical symptoms， shorten operation time and rehabilitation time， improve serum bilirubin level， and reduce postoperative complications， which is safe and reliable.

Keywords： double lens combined with standardized treatment， common bile duct， cholecystolithiasis， serum bilirubin

膽囊結石是臨床常發的膽道疾病之一，病理類型以膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石及黑色膽色素結石為主，好發于四十歲以上的成年群體，又以女性群體較為多發，隨著年齡增長發病率與日俱增，臨床表現為膽絞痛、上腹部隱痛和膽囊積液等，同時一旦膽囊結石脫落，可掉落至膽總管內，形成膽總管結石。一旦膽囊結石患者繼發膽總管結石時，提示病情已經發展至相當嚴重的程度，需及時展開手術切除。臨床治療本病，常采用膽囊切除配合膽道切開取石，雖然可獲得不錯的臨床效果，但術中受損程度高，康復速度慢，且有較大風險繼發術后并發癥。隨著近年來內鏡技術在臨床上的廣泛應用，以此為基礎形成的雙鏡手術在膽總管合并膽囊結石的治療中取得了良好的效果，通過在術中分別運用腹腔鏡和膽道鏡技術，可獲得良好的手術視野，提高手術操作精度，有助于合理減少手術創傷，加快術后康復，安全可靠，具有較高的臨床應用價值[1]。為探究雙鏡聯合規范化治療膽總管合并膽囊結石臨床效果，篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結石患者開展本組研究。

1 對象和方法

1.1 對象

入組對象為篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結石患者，隨機分為2組，各32例。觀察組：男/女：11/21例，年齡45～72歲，平均年齡（56.78±5.64）歲，膽總管直徑1.4～3.2 cm，平均（2.25±0.16） cm，單發結石16例，多發結石16例。對照組：男/女：9/23例，年齡46～71歲，平均年齡（55.63±5.08）歲，膽總管直徑1.5～3.0 cm，平均（2.10±0.13） cm，單發結石17例，多發結石15例。本次臨床研究經院倫理委員會批準通過，基線數據無差異，可比較，P>0.05。

納入標準：①研究人員均知情同意。②符合《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》對膽總管合并膽囊結石的診斷標準：有突發性右上腹疼痛、寒顫、高熱、黃疸的典型膽道梗阻癥狀；對肝內轉氨酶、轉肽酶、堿性磷酸酶等檢測，發現有升高時，即可提示出現膽道梗阻病變。③結合B超、核磁共振、CT等影像學方式確診。排除標準：①嚴重器質性疾病。②嚴重心肺疾病。③嚴重軀體疾病。④妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

對照組：對照組患者給予常規開腹膽囊切除術和膽總管切開取石術，操作流程：全麻下，擺放平臥位，取右上腹經腹直肌一8～10 cm切口，逐層分離皮膚和皮下組織，鈍性分離腹直肌進入腹腔，切除膽囊后，處理膽總管結石，放置T管縫合膽管。逐層關閉腹腔，完成手術。

觀察組：觀察組患者給予腹腔鏡聯合膽道鏡手術，操作流程：全麻下，擺放仰臥位，在臍部實施1.0 cm切口，穿刺構建CO2氣腹，臍下方和劍突下放置12 mm套管，于右側肋下腋前線和肋下鎖骨中線各放置5 mm套管，放置相應的腹腔鏡及相關器械。將頭抬高或壓低。仔細檢查后消化道周圍組織有無粘連和炎癥，最終確定膽囊的位置和大小。將肽夾置于膽囊管內離膽總管0.4 cm處，分離膽床后將膽囊完全切除。在總膽管上端行1.3 cm縱向切口觀察結石。如果結石過大，則碎石后取出結石。放置t型管縫合膽管。最后檢查膽囊床等處是否有活動性出血和膽漏，再經劍突穿刺，取出膽管及膽囊結石，清點紗布器材，放氣腹，取出器械，完成手術。

1.3 觀察指標

①圍術期指標。②血清膽紅素。③術后并發癥。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者的圍手術期指標對比

觀察組的術后排氣時間、術后下床時間、手術時間、術中出血量、住院時間均明顯縮短，P<0.05。相關數據如表1所示：

2.2 兩組患者手術后的血清膽紅素對比

術后，觀察組的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等血清膽紅素水平均呈明顯的下降趨勢，P<0.05。相關數據如表2所示：

2.3 兩組患者的術后并發癥發生率對比

觀察組（6.25%）的術后并發癥發生率明顯低于對照組（31.25%），P<0.05。相關數據如表3所示：

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上發病頻次較高的外科急腹癥之一，即膽囊或膽管內發生結石癥狀，以腹痛腹脹、黃疸發熱和惡心嘔吐作為典型表現，本病的病理機制復雜多變，主因膽汁淤積、膽道感染和膽固醇代謝失調所致，同時大量研究指出，膽囊結石和膽總管結石的形成與患者個人的飲食作息習慣密切相關，本病高發于女性群體，以中年婦女居多，考慮這類群體每日體力活動時間較短，導致長期運動匱乏，使得膽囊肌肉收縮力下降，膽汁排空速度減弱，膽囊容易淤積膽汁，析出膽固醇結晶，從而引發膽結石。同時過度肥胖和體質量異常增高也是誘發本病的高危因素，據臨床研究表明，體重在正常標準15%以上者，患得膽結石的風險高出常人5倍左右[2]。隨著現代社會快速發展，社會大眾的飲食作息習慣變化較大，許多人群在快節奏、高壓力的生活環境下，養成了暴飲暴食和作息混亂的生活習慣，這也使得本病發病率日益增高，結石的長期慢性刺激，可導致病情持續加重，甚至有發生癌變的風險，對患者的身心健康危害極大。因此，積極地采取治療干預尤為關鍵。

臨床治療本病，針對微小結石無需手術可通過藥物作用排出，如結石體積較大則需采取手術治療。而膽囊結石合并膽總管結石的手術原則以患者耐受程度為主要前提，采取徹底的碎石處理，預防結石反復發作，但傳統的開腹膽囊切除術和膽總管切開取石雖可改善結石癥狀，但術中受損較重，術后康復較慢。隨著現代手術的微創觀念不斷發展，腹腔鏡技術在臨床上得到廣泛的應用和推廣，在腹腔鏡的支持下，手術效果和預后結局均得到有效提高。為此，本組研究中采用了腹腔鏡+膽道鏡手術治療，取得了顯著效果：觀察組的各項圍手術期指標均顯著低于對照組；觀察組的各項血清膽紅素水平顯著好轉。分析結果如下：腹腔鏡+膽道鏡聯合下的膽囊切除術+膽總管切開探查取石術，即所謂的雙鏡聯合手術是臨床上經不斷實踐論證的一套規范化和系統化的手術方案，具有良好全面的手術優勢：（1）手術效果顯著，術中出血量少，切口創傷小，術后恢復快，患者耐受度高。（2）取石干凈徹底，術中在腹腔鏡和膽道鏡的支持下，可獲得清晰寬闊的視野，可便于手術醫生徹底清除結石，準確縫合膽道組織，發現是否合并有腫瘤和結石等異常情況，既能夠篩除并發癥風險，又能合理預防二次手術。（3）術中避免傷及內臟組織，在雙鏡支持下，從屏幕上可清晰顯示出肝內外膽道的各級膽管分支，就連最細小的3～4級膽管分支都能做出清晰的觀察，有助于手術醫生完成精確操作，避免誤傷內臟組織。（4）可同時處理其他并發癥，以腹腔鏡和膽道鏡配合取石，可在解決結石的同時，處理其他腎臟并發癥，對于合并腎盂輸尿管連接處梗阻和腎上腺疾病等結石患者，可以做同步處理，有助于一次性解決所有問題，降低治療成本損耗[3]。本組研究結果顯示：觀察組（6.25%）的術后并發癥發生率明顯低于對照組（31.25%），可見雙鏡聯合療法安全可行。

綜上所述，膽總管合并膽囊結石患者接受雙鏡聯合規范化治療，可有效改善臨床癥狀，縮短手術時間和康復時間，改善血清膽紅素水平，術后并發癥較少，安全可靠。

參考文獻

[1]蔣磊，褚亮，張杰.雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效[J].安徽醫學，2018，39（3）：3.

[2]胡競崢.雙鏡聯合治療膽總管合并膽囊結石臨床效果觀察[J].醫藥前沿，2019，9（21）：2.

[3]曹衛星.雙鏡聯合切除治療膽囊結石合并膽總管結石的分析[J].中國繼續醫學教育，2021，13（11）：5.

作者簡介

方興中，本科，副主任醫師，研究方向為肝膽胰外科、微創外科和消化系腫瘤外科治療。

成建榮，通信作者，本科，主治醫師，研究方向為肝膽胰脾外科、消化道疾病的診斷與治療。

（責任編輯：劉憲銀）