試論“痰”和“瘀”在AS病變過程中的病理學基礎

熊敏會,姜雄,陳軍（.貴州省遵義市新中街道社區衛生服務中心,貴州 遵義 563000;.貴州省遵義市中醫院,貴州 遵義 563000）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種全身動脈疾患，是冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）和缺血性腦中風的主要病因，而心腦血管疾病目前已成為全世界人類致死的主要原因，因此防治心腦血管疾病時，防治AS是關鍵。AS通常從內膜開始，局部脂質顆粒聚集及層狀泡沫細胞增多，內膜進一步增厚是斑塊形成和動脈狹窄的重要病理變化。現代研究顯示，動脈中脂代謝異常、動脈中膜增厚變硬、斑塊形成、血小板凝聚、栓塞形成等粥樣硬化的有關病理機制與痰濁、血瘀密切相關[1-2]。許多學者亦從痰瘀相關內容對AS進行論治[3-5]，且臨床取得了較好療效。本文從祖國醫學對“痰”“瘀”的病理特征及致病特點與現代醫學對AS形成的病理過程進行對照，試論“痰”和“瘀”在AS病變過程中的病理學基礎。

1 AS中醫病名研究進展

眾所周知，雖然AS在兒童和青少年時期就已經開始出現，但只有到中年或晚年才可能出現臨床癥狀，因此祖國醫學并無“動脈粥樣硬化”的病名，歷代醫家普遍從癥狀學上將AS歸為“眩暈”“中風”“胸痹”“脈痹”等病證范疇。動脈粥樣硬化及斑塊的檢出率與目前臨床檢查設備的普遍使用密切相關，因此，如何根據本病的病理特征及臨床特點立足中醫思維模式對AS進行命名、準確把握AS的中醫病證規律、規范中西醫治療方法并提高AS中西醫結合防治水平，是臨床面臨的重要課題。

病名是以已知醫學知識對病癥內容外延的概括總結，中醫學疾病名稱應以中醫思維為主導，堅持長期適用、排他性、警示性等原則，并涵蓋了病證的病位、病因、病理、臨床特征等其中的某一項[6]。AS的病位在動脈血管，在祖國醫學中，經絡和血管往往統稱為“脈”，《素問·脈要精微論》載：“夫脈者，血之府也”，并且提出了“心主身之血脈”和“肺朝百脈”的理論，確定了心是促進血液循環的主要動力器官，與現代循環系統學說相吻合。AS為血管內皮形成的病理性腫塊，因此，馮文偉[7]等人認為AS系“脈絡積”范疇。AS的病理為不紅、不腫、不痛的血管內腫塊。朱丹溪認為，“人身上中下有塊者，皆痰也。”李梴在《醫學入門》里將體表的局限性腫塊及突起命名為痰核，因此，吳圣賢[8]、李賀[9]等人創新性地創立了“脈生痰核”學說，其對AS的理解獨具特色，并能有效地指導臨床實踐。

2 “痰”“瘀”溯源

病理認識上，祖國醫學認為“痰”具有逐漸蓄積、流動不測、粘滯膠著、凝結積聚等特征，“瘀”具有滯澀不暢、停蓄瘀積的特點，痰由津凝，瘀為血滯，痰多挾瘀，二者常相互為患，祖國醫學對痰瘀相關內容早有論述。《五十二病方》和漢墓醫簡中都描述了活血化瘀兼行氣化痰的藥方，古代醫家有“百病多由痰作祟”及“怪病生于一痰”的認識。在祖國醫學史上，宋以前多稱痰飲，《內經》稱水飲、積飲。《素問·痹論》載：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通。”其為最早關于血行不暢導致瘀血的記載。元代朱震亨將許叔微的痰成癖囊學說與瘀血理論相結合，在《局方發揮》《金匱鉤玄》《丹溪心法》等文著中反復提到“痰挾瘀血，遂成窠囊”的學說，是痰瘀致病在機體內形成有形的病理性腫塊最早的學說。該學說至今廣泛用于指導早期胃癌和結腸息肉[10]、多囊卵巢綜合征[11]、肺癌[12]等各種體內病理性腫塊的治療。清代醫家唐容川對痰瘀致病的治療進行補充，其在《血證論》中提到：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，爾后，各醫家都對痰瘀有關的論述進行了補充，使痰瘀相關理論更加明通。目前痰瘀相關的理論已普遍在實踐中起指導作用，應用化痰散結法治療腫瘤、乳腺增生、甲狀腺腫大等疾病均取得了顯著療效。

3 痰瘀互結是AS的主要病理機制

AS發病機理至今仍未完全明確，目前主要包括脂源性理論、內皮細胞損傷理論、受體缺失理論、細胞因子理論、病毒理論以及炎癥理論。近年來，炎癥理論已被廣泛接受，其主要觀點認為AS是慢性炎癥性疾病，免疫應答和炎性反應參與了AS發生、發展的各個環節。動脈內皮細胞損傷后，單核細胞和淋巴細胞在損傷處浸潤。單核細胞在趨化因子（主要是單核細胞趨化蛋白-1）的作用下于損傷處附著、滾動、黏附并遷移至內皮下，形成慢性炎癥反應，這符合痰蓄積凝結、膠著難祛的特性。有研究發現痰濁與血清MCP-1的表達水平密切相關，臨床通過采用消痰方治療可有效調節其血清MCP-1的表達，以達到緩解臨床癥狀的目的[13]。同時，循環中的低密度脂蛋白（LDL）在動脈內膜下聚集并被氧化修飾成氧化LDL（OX-LDL）之后，能夠促進AS的形成。對比中醫古籍，《靈樞·百病始生》篇云：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《類證治裁·積聚論法》指出：“諸有形而堅著不移者，為積。”說明痰瘀互結是體內積聚包塊的根本原因。現代醫學對AS的病理認識與祖國醫學痰瘀致病從微漸積的病變過程相一致。

炎癥反應貫穿AS發病的各個階段，可能是多種AS致病機制的共同環節或通路。關于炎癥與AS的研究，主要集中于炎性細胞、各種炎癥因子及免疫機制在AS發生、發展中的重要影響和相互關系。中醫認識疾病主要通過致病因素或繼發的病理性產物所引起的臨床表現來分析，現代有研究[14]對痰的本質進行總結，目前發現痰與水液代謝、炎癥、血脂代謝、物質能量代謝、免疫調節等有關。C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種非特異性炎性標志物，血清CRP水平與血管壁厚度呈正相關[15]，此外，黏附因子、炎癥因子、基質金屬蛋白酶等在AS的進展中亦起重要促進作用，常作為觀察臨床治療效果的檢測指標。潘曉蓉[16]等人采用活血祛瘀、祛濕泄濁的化瘀消斑湯治療頸動脈粥樣硬化性腦梗死，能顯著降低血清中的hs-CRP、基質金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，同時降低了頸動脈內中膜的厚度和最大斑塊厚度。通過藥物干預治療前后臨床指標的對比，在病理學方面對痰瘀致病的內涵進行了擴展。

4 “痰”“瘀”在AS病變分期中的病理學特征

現代醫學研究[17]認為痰瘀互結是AS病變的主要病機，應始終貫穿于AS發生、發展的整個病理過程，并將AS分為氣滯痰瘀互結、氣虛痰瘀互結、血虛痰瘀互結、陰虛痰瘀互結、陽虛痰瘀互結五種證型。痰具有逐漸蓄積、流動不測、粘滯膠著、凝結積聚等病理特征，瘀具有滯澀不暢、停蓄瘀積的特征，痰多挾瘀，二者常相互為患，基于痰濁與瘀血的特征及致病特點，筆者從以下幾個方面總結在AS病理分期過程中“痰”和“瘀”的病理學表現形式。

4.1 粥樣斑塊前期 AS受累動脈病變是從內膜開始，當動脈內皮損傷后，血液中的脂類物質透過血管內皮，在內膜下聚集形成脂肪顆粒。血液中單核細胞亦在炎癥因子的驅動下遷移至內膜下，分化為巨噬細胞并迅速吞噬脂質顆粒形成泡沫細胞。病變局部泡沫細胞連接成片狀及團塊樣分布，致內膜向管腔內突出形成脂質斑點呈條紋狀分布。層狀泡沫細胞的增多且內膜進一步增厚時，病變中大量泡沫細胞凋亡，細胞內脂質釋放入細胞外并聚集形成多個小的脂質池。高血壓、糖尿病、吸煙、血流動力學改變等是造成動脈內皮損傷的主要原因，而脂質池的形成是AS前期的重要病理改變。源于《黃帝內經》的膏脂學說是早期脂代謝紊亂的論述，《靈樞·衛氣失常論》曰：“人有脂，有膏，有肉。”膏脂與津液同為一源，為津液之稠濁者，并可化生入血中，若攝入過多，利用、代謝紊亂，則生痰濁，最終可化生成有形之斑塊。

此外，動脈內皮受損后，炎癥細胞在損傷處浸潤，介導炎癥反應，導致組織損傷，促使AS的發生、發展，目前有學者[18]認為，炎性因子水平與痰濁瘀血致病之間呈正相關關系。韓學杰[19-20]等人認為，由外感淫邪、情志失常、飲食失節等原因使內臟功能失常，引起類脂代謝失調、阻礙血液正常運行等痰瘀互結變化，痰為脂質代謝紊亂，淤為微循環功能障礙，痰瘀互結可致血管內皮損傷。痰濁、瘀血日久既是致病的始動因子，也是致病病變的病理產物，此期的痰濁、瘀血主要作為致病因素存在于血管系統中。

4.2 粥樣斑塊期 此時期的病理學特征為斑塊內脂質池融合形成黃色粥樣脂質核心。脂質核心周圍分布少許毛細血管，而巨噬細胞、泡沫細胞及淋巴細胞則聚集于斑塊周邊區域。脂質核心與血管管腔間分隔組織亦以炎性細胞為主要成分，平滑肌細胞及膠原纖維較少，未形成纖維帽，故此時期斑塊較易破裂或繼發血栓形成。應用超聲檢測可清晰探查血管內中膜厚度和粥樣硬化斑塊。中醫認為病理產物類致病因素具有既是病理產物，又是致病因素的雙重特點，“痰”和“瘀”是最常見的病理產物類致病因素。動脈內皮損傷后，炎性因子既是致病因素，同時又是病理產物，與痰瘀致病有類似之處。

痰分有形之痰和無形之痰，有形之痰多指肉眼所看到的病理性物質，多來源于肺臟，正如《靈素節注類編·諸風病證》云：“肺下之邪，與津液膠結，故唾出稠痰如涕。”朱丹溪進一步擴展了痰的概念，《丹溪心法》說：“人身上中下有塊者，皆痰也。”明清至今，對痰結生腫塊的認識逐漸深入，AS乃現代檢查技術下探及的病理性腫塊，與有形之痰核有類似之處，正如中醫對臟腑的認識，是以解剖發現的組織器官的結構形態之象為依據并命名，中醫發展遠在數千年前，當時既沒有進步的科學依據，又沒有精良的器械利用，因而對動脈粥樣硬化斑塊的認識不如其他可見的有形體表腫塊一樣詳盡，現代醫學檢查技術的廣泛臨床應用可作為中醫觀察疾病本質的進一步補充。

4.3 纖維斑塊期與復雜斑塊期 纖維斑塊期病理學特征為脂質核心與管腔間形成纖維帽，纖維帽的過度增生可迅速加重管腔的狹窄。復雜斑塊期病理學特征為斑塊表面出現破潰、斑塊內部出血或繼發血栓形成。由于頸動脈位置表淺，彩色多普勒超聲波探查可監測斑塊的部位、形態、表面纖維帽的完整性及斑塊內聲學特征，并可測量斑塊的厚度、識別斑塊的形態，是可靠的血管終點結局的替代指標[21]。有學者[22]通過觀察頸動脈粥樣硬化病人的斑塊特征與中醫證候分布情況，結果顯示硬斑和兩種斑（硬斑+軟斑或硬斑+混合斑或軟斑+混合斑）病人以痰熱內蘊證為主，軟斑病人以血脈瘀阻證為主，混合斑和三種斑（硬斑+軟斑+混合斑）病人以痰瘀互結證為主，并以此論證頸動脈斑塊特征與中醫痰、瘀有關，各種性質的斑塊，其痰和瘀各有側重。

5 “痰”“瘀”在AS相關性心腦血管事件中的病理學特征

AS斑塊形成而后管腔狹窄導致問題血管供血區域組織灌注減少或斑塊脫落后，沿著血流阻塞各級分支血管，是動脈粥樣硬化的主要終點事件，臨床上約69%的缺血性腦卒中伴有頸動脈粥樣硬化斑塊形成。中醫學指出血瘀與臟器局部出血或缺血、缺氧、血液循環障礙等相關，而這些病理、病機變化也與動脈粥樣硬化病變有著本質的內在聯系，中醫將血栓、動脈粥樣硬化斑塊等定為有形之瘀。趙步長[23]教授在總結前人治療經驗的基礎上，開創性地提出了因心腦同源、心腦血管疾病都具有一致的病理基礎，在預防和治療心腦血管動脈粥樣硬化病變方面應“腦心同治”的論斷。在“腦心同治”理論指導下，活血化瘀療法在治療嚴重心腦血管病變中發揮了重要的作用。目前，多種活血化瘀中成藥，如丹參或丹參多酚注射液、通心絡膠囊、腦心通膠囊、消栓腸溶膠囊等已在臨床防治心腦血管疾病中廣泛應用，顯示出良好的療效。2021年AS中西醫防治專家共識推薦用于治療AS的20種口服中成藥，其中具有活血化瘀或活血祛瘀功效的藥物多達16種[24]，同時多個臨床研究顯示活血化瘀藥物針對心腦血管疾病共同的基礎——AS亦發揮了多靶點、多環節的治療效應。

6 結語

動脈粥樣硬化及斑塊的形成從微觀來說為積少成多、由無形到有形的病理過程，與痰瘀致病逐漸成積相類似，AS血液中的脂類物質、泡沫細胞堆積、粥樣硬化斑塊形成，以及慢性炎癥中的炎性細胞、炎性因子等，皆可視作AS病變中痰和瘀的病理性表現。本文對AS病變進展中痰和瘀的病理學表現進行梳理，以期為中醫痰瘀同治AS提供理論依據，為臨床研究中醫治療AS的指標及具體調控機制提供思路。心腦血管疾病同源于AS，同治于AS，早期AS常無明顯臨床癥狀。中醫講究整體觀，未病先防，早在《內經》中就明確提出了“治未病”的思想，早期發現并延緩AS的病變進程可有效降低心腦血管終點事件，降低心腦血管帶來的健康危害。