動態(tài)同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)優(yōu)化PDCA 在呼吸機質(zhì)量管理中的應(yīng)用

肖富男，李永剛（通信作者）

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院 （江蘇 南京 210029）

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，大量先進的醫(yī)療器械不斷投入臨床應(yīng)用，一方面提高了醫(yī)療機構(gòu)的診療水平、護理水準和醫(yī)院競爭力；另一方面，由此產(chǎn)生的醫(yī)療器械不良事件、醫(yī)療糾紛等問題也日益增多[1-2]。2021 年3 月29 日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心編撰并發(fā)布了《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告（2020 年）》（以下簡稱“報告”）。報告指出，2020 年國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)接收到醫(yī)療器械不良事件報告536 055份，同比增長35.25%，呼吸麻醉類呼吸機是造成第3 類醫(yī)療不良事件的主要原因之一。呼吸機是治療危急重癥患者的必備設(shè)備。臨床實踐證明，呼吸機治療因周期長、風(fēng)險程度高等特點，治療過程中產(chǎn)生的不良事件結(jié)局相比其他醫(yī)療活動更嚴重，對患者而言可能是致命的傷害。因此，呼吸機治療的質(zhì)量管理及提高患者診療過程中的安全性，是困擾呼吸機管理者的重大挑戰(zhàn)，也是亟需解決或優(yōu)化的命題[3-5]。近年來，圍繞呼吸機質(zhì)量管理、提升醫(yī)療設(shè)備管理人員服務(wù)質(zhì)量、降低呼吸機故障開展了一系列研究，并形成了一種針對呼吸機個性化質(zhì)量管理方案，現(xiàn)報道如下。

1 PDCA 循環(huán)

1.1 PDCA 簡述

戴明循環(huán)（Plan Do Check Action，PDCA）又稱戴明環(huán)，將質(zhì)量管理分為4個階段，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Act），并按照周期循環(huán)，對某一活動或事件制訂更規(guī)范的流程及更合理的管理辦法[6-7]。將PDCA 循環(huán)法運用到呼吸機質(zhì)量管理中，結(jié)合醫(yī)院實際情況了解呼吸機的使用現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)呼吸機使用過程中存在的相關(guān)問題，并分析呼吸機現(xiàn)有問題潛在影響因素及主因。針對呼吸機現(xiàn)有問題的主因，通過各種手段提出相應(yīng)的解決措施并加以執(zhí)行，定期檢查執(zhí)行結(jié)果是否達成預(yù)定目標，總結(jié)成功經(jīng)驗，制定呼吸機質(zhì)量管理方面相應(yīng)的標準，并將尚未解決或者新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA 循環(huán)加以優(yōu)化或解決。

1.2 PDCA 應(yīng)用的意義

PDCA 循環(huán)將相關(guān)的政策、資源、實踐活動抽象為階段式的過程管理，而非針對資源、事件等單獨管理要素設(shè)計的管理模式。因此，PDCA 循環(huán)具有廣泛的適用性，在質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)安全管理體系等眾多管理領(lǐng)域均有應(yīng)用[8]。每一項管理活動，無論結(jié)構(gòu)是復(fù)雜還是簡單，都可應(yīng)用PDCA 持續(xù)改進循環(huán)，體現(xiàn)了科學(xué)認識論的一種具體管理手段和一套科學(xué)的工作程序。PDCA 管理模式的應(yīng)用對提高日常工作效率有很大的益處，它不僅適用于質(zhì)量管理工作，也適合于其他各項管理工作[9-11]。按照PDCA 模式，一項完整的管理過程可由4個階段、8個步驟組成，見圖1。

圖1 PDCA 循環(huán)完整管理過程

1.3 PDCA 應(yīng)用中存在的問題

隨著更多項目管理中應(yīng)用PDCA，實踐表明，PDCA 是一種標準流程式管理方式，以較強的慣性思維定式完善現(xiàn)有工作內(nèi)容[12]。以本研究為例，在管理過程中，PDCA 循環(huán)管理很容易按照標準流程運行，減少或優(yōu)化呼吸機故障率，以提高患者診治過程中的安全性；在現(xiàn)狀分析過程中，PDCA循環(huán)管理將各故障頻次納入現(xiàn)狀，以選取故障類型并加以優(yōu)化；但事實證明，壓力傳感器故障、流量傳感器故障與渦輪故障對呼吸機的影響程度不同，在現(xiàn)狀把控中應(yīng)綜合考慮故障恢復(fù)時長、維修費用、對患者影響程度等多元異構(gòu)數(shù)據(jù)的影響。

2 PDCA 動態(tài)同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)優(yōu)化

2.1 同源異構(gòu)數(shù)據(jù)

同源異構(gòu)數(shù)據(jù)可簡單地理解為：將來自同一類數(shù)據(jù)及相關(guān)數(shù)據(jù)存放在一個n 維數(shù)組中，而非關(guān)系數(shù)據(jù)庫的記錄式存放。具體而言，將單一事物相關(guān)的數(shù)據(jù)放置在同一個數(shù)據(jù)組中，每一個數(shù)據(jù)即為一個元數(shù)據(jù)，元數(shù)據(jù)之間可相互獨立，也可相互聯(lián)系，這種同源異構(gòu)數(shù)據(jù)以多維數(shù)組方式記錄各測量值，可記為x={x1,x2,x3,x4,...,xn}。本研究呼吸機故障頻次相關(guān)的同源異構(gòu)數(shù)據(jù)組可描述為公式：同源異構(gòu)數(shù)組={“故障費用”，“故障維修周期”，“故障影響程度”，“有無不良事件”，…}。

2.2 動態(tài)同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)

同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)是一種依據(jù)指標間的相關(guān)關(guān)系或指標與評估結(jié)果的影響關(guān)系做出綜合評價的過程，權(quán)重是指某因素在整體評價中的相對重要程度，權(quán)重越高，則該因素越重要。權(quán)重有兩個特點：每個因素的權(quán)重在0～1之間；所有因素的權(quán)重之和為1。本研究使用平均加權(quán)法對加權(quán)數(shù)組進行計算，如公式（1）～（2）所示。

其中，X為多維同源異構(gòu)數(shù)據(jù)矩陣，xij為元數(shù)據(jù)觀察值，m為故障維數(shù)，n為元數(shù)據(jù)個數(shù)，W為同源異構(gòu)權(quán)重數(shù)組。當(dāng)n=1時，呼吸機故障頻次加權(quán)為故障維修費用占總費用的比例決定。

2.3 優(yōu)化PDCA 實施過程

2.3.1 計劃階段

隨著呼吸機數(shù)量不斷增加，降低呼吸機的故障率、保障全院呼吸機保持最佳使用狀態(tài)、提高患者診治過程中的安全性是亟需解決的問題。呼吸機作為重要的醫(yī)療設(shè)備，可為患者提供必要的呼吸支持，為延續(xù)患者生命提供重要依據(jù)。因此，應(yīng)重視呼吸機使用過程中的故障問題，確保臨床診治的順利進行[13]。

整合并分析2017—2018 年度我院呼吸機維修、保養(yǎng)及質(zhì)控數(shù)據(jù)，總結(jié)呼吸機的常見故障并歸納潛在故障因素。經(jīng)兩輪“頭腦風(fēng)暴”后對呼吸機的故障數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，臨床醫(yī)學(xué)工程部共接到呼吸機故障報修279 臺次，平均每月報修11.63 臺次。其中，呼吸機預(yù)防性保養(yǎng)不當(dāng)造成的故障118 臺次，占42.3%；流量類故障55 臺次，占19.7%；壓力類故障106 臺次，占38.0%。將故障數(shù)據(jù)進一步細化，對各故障數(shù)據(jù)按照故障維修費用、故障維修周期以及故障影響程度進行優(yōu)化加權(quán)，見表1。對加權(quán)后的呼吸機故障進行分析統(tǒng)計，繪制PDCA 活動的柏拉圖（見圖2）。根據(jù)“二八法則”，將其納入PDCA 活動中重點改進問題。通過計算和品管圈成員探討將改善重點設(shè)定為78.4%，圈能力為70%，設(shè)定目標值=11.63-（11.63×78.4%×70%）=5.25，降幅應(yīng)達到54.9%。

圖2 PDCA 活動柏拉圖

表1 故障數(shù)據(jù)優(yōu)化加權(quán)統(tǒng)計表

2.3.2 執(zhí)行階段

為進一步對納入PDCA 活動中重點改進問題的把控，圈員組織“頭腦風(fēng)暴”，繪制魚骨圖對重點改進問題進行要因分析。通過多輪討論和統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制不足、消毒保養(yǎng)欠缺、工作人員（醫(yī)、護、衛(wèi)、工）專業(yè)技能不高、呼吸機使用環(huán)境嘈雜、管理制度不健全等問題是造成呼吸機較高故障率的主要因素。針對問題主因的篩選，制訂對策如下。（1）加強呼吸機性能質(zhì)量控制：堅持我院醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定，堅持臨床管理規(guī)定，定期對呼吸機進行季度巡檢、節(jié)假日巡檢等周期性檢查，不定期對呼吸機進行功能質(zhì)量控制，并根據(jù)實際需要，開發(fā)呼吸機質(zhì)量控制管理系統(tǒng)；呼吸機專職工程師可針對呼吸機功能關(guān)鍵參量進行把控，主要包括流量、頻率、壓力、潮氣量等，同時也可直觀地對醫(yī)、護、衛(wèi)在呼吸機的使用、清潔、消毒等情況加以控制。（2）控制呼吸機使用環(huán)境：呼吸機治療需要嚴格的使用環(huán)境支持，呼吸機治療時間長、人員組成復(fù)雜，對醫(yī)、護、衛(wèi)、工人員均需要嚴格要求，針對目標改善問題，加強對呼吸機使用環(huán)境的把控，具體實施內(nèi)容包括：對包括醫(yī)、護、衛(wèi)、工、患者及其家屬在內(nèi)的進出人員要求佩戴鞋套、限量或限制非必要物品進出重癥室；維修時，需將呼吸機移出清潔區(qū)等；對呼吸機表面/管路清潔、消毒規(guī)范化，定期對護理人員、衛(wèi)生人員進行考核，考核內(nèi)容包括機器表面清潔度，清潔、消毒操作是否符合規(guī)范等。（3）提升呼吸機專職工程師專業(yè)技能：專職工程師技能的優(yōu)劣可直接影響呼吸機故障維修、不良事件發(fā)生情況，為提升呼吸機專職工程師專業(yè)技能，我院鼓勵專職工程師進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括外派工程師進入兄弟醫(yī)院進修、參加省市醫(yī)工協(xié)會主辦的各類學(xué)習(xí)班及技術(shù)交流會、外派工程師進入呼吸機原廠培訓(xùn)等；同時，鼓勵專職工程師參加省市醫(yī)工協(xié)會主辦的技能競賽、開發(fā)呼吸機質(zhì)量控制管理系統(tǒng)及提交相關(guān)科研成果等。（4）構(gòu)建呼吸機質(zhì)量控制管理體系：內(nèi)容包括呼吸機的使用操作、維護保養(yǎng)、應(yīng)急備案及質(zhì)量控制檢測等，對呼吸機建立單獨的管理檔案，將呼吸機設(shè)備銘牌、機器型號、使用年限等資料進行歸檔，細化管理方法，明確管理流程，使呼吸機質(zhì)量控制管理流程化、規(guī)范化和系統(tǒng)化。以呼吸機全生命周期為指導(dǎo)原則，制定呼吸機質(zhì)量控制流程，見圖3。

圖3 呼吸機質(zhì)量控制流程圖

2.3.3 效果分析經(jīng)過了6個月的對策制訂和近2年的對策實施，圈員們在圈長和指導(dǎo)員的帶領(lǐng)下進行了長期努力，并取得了一定的成果。（1）呼吸機故障頻次比較：該品管圈活動開展后，收集并統(tǒng)計了2019年7月1日至2021年6月30日的呼吸機故障，共112臺次，月均故障4.67臺次，低于目標值的5.25臺次，呼吸機故障率下降了59.9%，高于目標設(shè)定的54.9%；對對策實施前后呼吸機故障進行細化分析，對策實施前后呼吸機各故障改善效果明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。（2）醫(yī)、護、衛(wèi)、工人員考核評估：對策實施前后，針對醫(yī)、護、衛(wèi)、工人員的工作技能、工作責(zé)任及工作行為等通過考核、調(diào)研等方式收集、匯總，見表2，PDCA 對策執(zhí)行前后，醫(yī)師的工作能力、工作責(zé)任及工作行為未見顯著改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對策執(zhí)行前后，護理人員及工程師在各方面提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對策執(zhí)行前后，衛(wèi)生人員在工作能力和工作責(zé)任中改善顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）呼吸機質(zhì)量控制率比較：對策實施前后，記錄并統(tǒng)計對策執(zhí)行前后呼吸機質(zhì)量控制率、保養(yǎng)執(zhí)行率、不良事件發(fā)生頻次、滿意度調(diào)查結(jié)果，見表3。對策執(zhí)行后，呼吸機質(zhì)量控制率提高了16.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；保養(yǎng)執(zhí)行率提高了17.52%，提高效果顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；呼吸機不良事件發(fā)生率下降了3.09%，降低效果不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；患者對呼吸治療過程中的環(huán)境滿意度和服務(wù)滿意度有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 醫(yī)、護、衛(wèi)、工人員考核匯總表（分）

表3 呼吸機質(zhì)量控制率等匯總結(jié)果

圖4 對策實施前后呼吸機各故障比較結(jié)果

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與社會醫(yī)療保障的完善，越來越多的重癥患者需要治療。呼吸機治療是肺功能衰竭患者賴以生存的治療方法之一，是一項對技術(shù)要求較高的治療手段。呼吸機在使用過程中的有效性和安全性可直接影響呼吸機治療的質(zhì)量，甚至影響患者在治療過程中的生命安全[14]。因而，做好呼吸機質(zhì)量管理，確保醫(yī)療過程中的安全性，是當(dāng)下呼吸機專職工程師研究的重點[15]。

經(jīng)過多年努力，我院設(shè)計了一種建立在動態(tài)同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)基礎(chǔ)上的PDCA 循環(huán)管理工具，不僅僅只考慮故障頻次，還將故障費用、耗時等動態(tài)變量納入考慮對象，瞄準“真實”目標，并制訂相應(yīng)的改善措施。實踐效果表明，呼吸機故障率下降了59.9%；護理人員、醫(yī)工人員在工作能力、工作責(zé)任及工作行為方面均得到了顯著改善，衛(wèi)生人員在工作能力、工作行為方面提升顯著；同時我院呼吸機質(zhì)量控制率、保養(yǎng)執(zhí)行率顯著提高；患者對呼吸治療過程中的環(huán)境及服務(wù)滿意度也有顯著提高。

綜上所述，動態(tài)同源異構(gòu)數(shù)據(jù)加權(quán)的PDCA 活動可在一定程度上降低呼吸機的故障發(fā)生率、不良事件發(fā)生率，并提高患者在呼吸治療過程中的安全性和滿意度，同時也可作為醫(yī)、護、衛(wèi)、工綜合能力的客觀評價，有利于團隊凝聚力的提升，具有良好的應(yīng)用價值。