基于數據挖掘對升降散、清瘟敗毒飲性味規律的研究

王凱 馬穎 柯珺 史欣 葉夢怡,4

（1. 寧夏醫科大學總醫院；2. 寧夏醫科大學中醫學院；3. 寧夏醫科大學臨床醫學院；4. 寧夏醫科大學回醫藥現代化教育部重點實驗室 銀川 750004）

目前，新型冠狀病毒肺炎在全世界廣泛流行傳播，其屬于中醫學“溫疫”的研究范疇，筆者在查閱有關治療溫疫方藥的相關文獻和醫籍時發現，在吳有性《溫疫論》影響下，《傷寒溫疫條辨》《疫疹一得》等溫疫類著作相繼問世。其中，楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中以升降散為治溫總方，主治表里三焦大熱、其證不可名狀者，其余14方皆為升降散之加減；余霖在《疫疹一得》中記載的清瘟敗毒飲，主治溫疫熱毒、氣血兩燔的火熱實證。后世醫家根據中醫學辨證論治和異病同治的原則，靈活運用升降散和清瘟敗毒飲，廣泛應用于臨床各類疾病的治療。

凡藥皆有性，性分寒、熱、溫、涼；亦必有味，味別酸、苦、辛、咸、甘、淡。性味相合乃成藥性，從而決定藥效作用。其中平性是獨立于寒、熱、溫、涼藥性的客觀存在[1]。據四性、五味頻次統計可知：升降散中性寒、溫、涼、平藥各使用1次，各占25%。味苦、辛、咸藥各使用2次，各占28.57%，甘味藥使用1次，占14.29%。清瘟敗毒飲中性寒藥使用11次，占78.57%，性平藥使用2次，占14.29%，性涼藥使用1次，占7.14%。味苦藥使用10次，占41.67%，味甘藥使用6次，占25.00%，味辛藥使用4次，占16.67%，味酸、咸藥各使用2次，各占8.33%。

近年來，有關升降散、清瘟敗毒飲的研究逐年增加，檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）以其為關鍵詞的學術論文達1 745篇，但是對所用藥物性味分析的總結仍是欠缺。由此可見，該領域需待科研工作者繼續完善。本文另辟新徑，基于升降散、清瘟敗毒飲中的四性、五味數據，結合循證醫學的meta分析，總結兩個方劑在臨床中的運用。通過數據發掘和總結的方法歸納兩個方劑的性味使用規律，以期為今后臨床診治提供新思路，更好地指導臨床應用。

1 資料方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據資源系統，篩選治療溫疫的國內文獻，以“升降散臨床”“清瘟敗毒飲臨床”為關鍵詞檢索，納入迄今為止所有文獻。

1.2 納入標準

同時符合以下標準被納入：①升降散、清瘟敗毒飲的臨床觀察研究相關文獻；②臨床文獻有具體使用兩個方劑的患者數據，可供統計分析療效；③在方劑臨床觀察研究文獻中，具有隨機對照組；④采用改良式Jadad質量評分表進行文獻評價≥1分。

1.3 排除標準

滿足以下任一標準被排除：①非隨機對照試驗；②采用中藥治療但無方劑的文獻；③聯合方劑用藥；④經過改良式Jadad質量評分表為零分的文獻；⑤重復報道、無結局指標、數據不全、數據有誤的文獻均剔除。

1.4 文獻質量評價

采用改良式Jadad 質量評分表，從隨機序列產生、隨機化隱藏、是否盲法、撤出于退出等4個方面進行評價。得分≥3分為高質量文獻，得分＜3分為低質量文獻，并且納入得分≥1分的文獻。

1.5 統計學方法

采用國際循證醫學協作組專用軟件RevMan 5.4進行meta分析。計數資料使用比值比（odds ration，OR），置信區間（confidence intervals，CI）規定95%。用森林圖檢測統計異質性，當試驗結果同質性較好，選擇固定效應模型；反之選擇隨機效應模型。發生性偏倚采用漏斗圖表示。

2 結果

2.1 納入研究文獻

將檢索到的953篇中醫藥文獻，通過閱讀及全文初篩，納入19篇文獻[2-20]（圖1），19篇文獻均有基本描述，治療組和對照組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

圖1 文獻篩選流程及結果（左：升降散；右：清瘟敗毒飲）

2.2 統計分析

2.2.1 森林圖

對納入研究的8篇（升降散）、11篇（清瘟敗毒飲）隨機對照試驗的總有效率進行統計分析。異質性檢驗結果 Chi2=6.30（圖2上）、5.54（圖2下），P=0.51（圖2上）、0.85（圖2下），I2=0%（圖2），認為研究無異質性，其研究效應的總體水平相同，可采用固定效應模型。中藥治療試驗組效果優于對照組，合并OR=3.56（圖2上）、2.77（圖2下），95% CI 為 [2.06, 6.13]（圖2上）、[1.93,3.99]（圖2下），整體效果檢驗Z=4.57（圖2上）、5.49（圖2下），P＜0.01（圖2），故均證明二者具有統計學意義。圖中顯示OR合并的 95% CI 橫線落在無效豎線右側（圖2），表明試驗組中藥治療有效。

圖2 兩種方劑對患者療效比較的meta分析（上：升降散；下：清瘟敗毒飲）

2.2.2 漏斗圖

以OR為橫坐標、OR對數標準誤SE(logOR)的倒數為縱坐標繪制漏斗圖（圖3），其左右基本對稱，提示不存在發表性偏倚。

2.2.3 偏倚風險評估

在納入的19項研究中，有4項研究采用了隨機數字表法，其余研究未描述或未詳述隨機的具體方法；所有納入研究均未提及分配隱藏、盲法、選擇性報道及其他偏倚，所有研究均報道了完整的研究結果（圖4）。

圖4 納入研究的偏倚風險（左：升降散；右：清瘟敗毒飲）

2.3 meta分析

共有19篇隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），1 450例患者。固定效應模型meta分析結果顯示，試驗組總體有效率高于對照組，差異有統計學意義，提示升降散、清瘟敗毒飲在治療方面優于西藥標準方案。

3 用藥規律

升降散中藥物僅四味，僵蠶味辛苦氣薄，蟬蛻氣寒無毒，兩者配伍袪風解痙、宣肺散熱，宣陽中之清陽；大黃味苦大寒無毒，與姜黃共奏蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒之功，降陰中之濁陰。本方有升有降，可使陽升陰降，內外通和，而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山對內經“火郁發之”之旨頗有研究，他倡導宣郁清熱為法則以調節表里三焦氣機升降，使周身氣血流通，升降復常，陰陽平衡，獨創升降散即是此意，故在《傷寒溫疫條辨》中云：“名曰升降，亦(表里)雙解之別名也。”因之命名“升降散”。

《疫疹一得》中稱清瘟敗毒飲為十二經泄火之藥。石膏性大寒味辛甘，黃連、犀角、黃芩、梔子性寒味苦，丹皮性寒味辛甘，赤芍、連翹性微寒味苦。方中重用石膏既能透熱外出，又可泄熱于內，直入胃經，先平甚者，而諸經之火自無不安矣；佐以黃連、犀角、黃芩泄火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經之火，連翹、玄參解散浮游之火；生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水；桔梗、竹葉載藥上行；使以甘草和胃也。本方由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方藥物加減組成，有白虎湯大清氣分熱，瀉胃火；有犀角地黃湯清熱涼血解毒；有黃連解毒湯苦寒瀉火解毒。此皆大寒解毒之劑，相輔相成，為其配伍特點。

從藥物性味來看，兩個方劑中四性主要為寒、溫、平，其中寒能清熱瀉火解毒、溫能散寒溫里助陽；五味主要為苦、甘、辛，其中苦能瀉能燥、甘能補能和能緩、辛能散能行。苦味、辛味兩者升降相合、宣降并行，形成苦辛為配伍的“辛開苦降”之法。苦辛法[21]既包括辛溫與苦寒藥物配伍，辛溫開氣散濁，苦寒清熱燥濕，苦寒除具有清熱瀉火的功效外，亦可熱邪郁閉，此時配以辛味藥物則可透邪外出，即可平調陰陽，寒熱分消；又包括辛溫與苦溫藥配伍，苦溫可降泄中焦濕滯，具有化痰除濕的作用，正寓“行、消、開、導”的“和”法；還包括辛涼與苦寒藥配伍，具有清熱透邪、開郁散結的功效。

結合以上關于四性、五味組方規律的分析，兩個方劑不僅廣泛用于中醫濕溫、肺瘧、痹證、暑溫、寒濕證等的治療，還用于治療現代醫學多種疾病，如糖尿病、腎病綜合征等，這為后世醫家根據中醫學辨證論治和異病同治的原則，中西醫結合臨床靈活運用升降散和清瘟敗毒飲提供了新的思路和方法，以期更好地指導臨床實踐。