念珠狀鏈桿菌感染3例

陸丹倩 吳惠妃 王巧媚 鄧聚輝

（中山市中醫(yī)院 1. 微生物室 2. 藥學(xué)部 中山 528400）

念珠狀鏈桿菌（Streptobacillus moniliformis）是一種需氧或兼性厭氧的革蘭陰性菌，其形態(tài)多樣、呈絲狀，無(wú)芽胞和莢膜，常寄居于一些野鼠、寵物鼠和實(shí)驗(yàn)大鼠等嚙齒類動(dòng)物的鼻腔、中耳及上呼吸道等部位[1]。人類可通過(guò)鼠咬傷、抓傷或黏膜接觸而感染此菌，出現(xiàn)“鼠咬熱”（rat-bite fever，RBF）；若誤食污染水和食物則可出現(xiàn)“哈佛希爾熱”（Haverhill fever，HF）[2]。鼠咬熱是一種人畜共患病，由念珠狀鏈桿菌或小螺旋菌導(dǎo)致。念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱在北美較為常見(jiàn)，在亞洲較為罕見(jiàn)，而小螺旋菌則主要發(fā)生在亞洲[3]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)報(bào)告的病例中50%以上是兒童，這是由于老鼠已成為流行的寵物和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，鼠咬熱的潛在受害者范圍已擴(kuò)大到包括兒童、寵物店工作者及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員，因此對(duì)于這些與老鼠有密切接觸史的人群需要特別留意[1,4]。鼠咬熱的臨床癥狀包括突然高熱，繼以頭痛、寒戰(zhàn)、嘔吐和皮疹，大約50%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其中最常見(jiàn)的是膝關(guān)節(jié)炎[5]。研究報(bào)道，鼠咬熱的嚴(yán)重并發(fā)癥包括心內(nèi)膜炎、頑固性心包積液、支氣管肺炎和膿毒癥等，未經(jīng)治療的鼠咬熱死亡率達(dá)10%[6-7]。由于念珠狀鏈桿菌生長(zhǎng)緩慢，常規(guī)方法難以鑒定，國(guó)內(nèi)外對(duì)該菌的研究十分有限，臨床上往往只能結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行推斷[8]；而對(duì)于沒(méi)有鼠咬史的患者，則更具有隱匿性[9]。本研究對(duì)3例念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱進(jìn)行病例報(bào)道，以提高臨床醫(yī)生、臨床藥師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員對(duì)該病和該菌的認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)相關(guān)人員的自我保護(hù)意識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例1

男，62歲，有頭孢菌素過(guò)敏史。因“右下肢膝關(guān)節(jié)疼痛1周余，四肢關(guān)節(jié)疼痛1 d”于2019年10月22日來(lái)我院就診，收治入院。

入院體檢：體溫（T）36.4 ℃；心率（P）66次/min；呼吸（R）20次/min；血壓（BP）：左臂116/65 mmHg、右臂119/62 mmHg；神志清，精神尚可，全身多關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性，不伴晨僵，全身多關(guān)節(jié)無(wú)畸形。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.59×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.60%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.61×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板200×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 35 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，C反應(yīng)蛋白124.42 mg/L，降鈣素原 2.61 ng/mL，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗鏈O、類風(fēng)濕因子、血沉、流感A+B、登革熱病毒、血脂、尿酸（uric acid，UA）、甲狀腺功能、尿液分析、糖化血紅蛋白、HIV、梅毒、抗環(huán)瓜氨酸抗體均未見(jiàn)明顯異常。心電圖大致正常。CT檢查示：雙肺少許小結(jié)節(jié)，右肺下葉少許炎癥，右側(cè)胸腔可疑少許積液，雙肺上葉肺氣腫，左腎周滲出。骨密度檢查示：L2～4及右股骨骨量減少；左股骨骨量正常。

患者入院后發(fā)熱，訴3 d前惡寒。追問(wèn)病史，病人常年捕捉老鼠販賣并自食，20 d前曾被老鼠咬傷手指，當(dāng)時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎處理，未就診。

考慮到該患者的鼠咬傷病史和臨床表現(xiàn)與鼠咬熱的癥狀有高度相似，經(jīng)專家會(huì)診診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③肺炎；④肺結(jié)節(jié)。

1.1.2 病例2

男，34歲，因“發(fā)熱2 d，乏力、全身散在皮疹1 d”于2019年3月22日來(lái)我院就診，收治入院。

入院體檢：T 36.7 ℃，P 98次/min，R 20次/min，BP 104/60 mmHg。神志清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)發(fā)熱惡寒，雙下肢乏力，雙足及雙手可見(jiàn)散在瘀斑，心、肺、腹檢查未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.67×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.00%，血紅蛋白116 g/L，血小板55×109/L；降鈣素原15.00 ng/mL；尿素氮18.70 mmol/L，肌酐126 μmol/L，鉀3.73 mmol/L，鈉131.8 mmol/L（降），氯97.9 mmol/L（降），鈣2.22 mmol/L；C反應(yīng)蛋白120.64 mg/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶110 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶382 U/L。數(shù)字X線攝影術(shù)（digital radiography，DR）胸部正側(cè)位檢查：雙肺紋理增粗、模糊，雙下肺見(jiàn)少許斑片狀密度增高影，邊界欠清，密度欠缺，提示雙下肺炎癥。

追問(wèn)病史，病人常年捕捉老鼠販賣并自食。

據(jù)此，診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③腎功能不全；④低鈉血癥；⑤肝功能不全；⑥肺炎。

1.1.3 病例3

女，75歲。患者因2 d前被老鼠咬傷，當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院就診，未予注射相關(guān)疫苗，給傷口消毒后未再就診，2022年2月12日早上6時(shí)左右下晨起后突發(fā)頭暈，惡心嘔吐，自行休息后癥狀未見(jiàn)緩解，伴言語(yǔ)不利，四肢乏力，需扶持下站立及行走，并伴有四肢及頭部不自主抖動(dòng)，無(wú)發(fā)熱、惡寒、四肢抽搐、胸悶、心悸、二便失禁、頭暈、頭痛等癥，就診后收治入院。

患有慢性疾病、高血壓病多年，現(xiàn)服美托洛爾緩釋片、氫氯噻嗪片控制血壓，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.42×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.50×109/L，淋巴細(xì)胞百分比2.70%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.60%，血紅蛋白144 g/L，血小板200×109/L，葡萄糖7.90 mmol/L，鉀3.10 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，C反應(yīng)蛋白124.42 mg/L，降鈣素原2.61 ng/ml，尿素氮4.10 mmol/L，肌酐60 μmol/L。抗O、類風(fēng)濕因子、血沉、流感A+B、登革熱病毒、血脂、UA、甲功、尿液分析、糖化血紅蛋白、肝炎系列、HIV、梅毒、抗環(huán)瓜氨酸抗體未見(jiàn)明顯異常。肺部CT：①右上肺小結(jié)節(jié)，建議12個(gè)月后復(fù)查；②雙下肺墜積效應(yīng)；③脂肪肝；④甲狀腺增大，建議超聲檢查。心電圖：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②T波改變。

追問(wèn)病史，患者2 d前被老鼠咬傷。

據(jù)此，診斷為①鼠咬熱；②膿毒血癥；③肺炎；④肺結(jié)節(jié)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)

無(wú)菌操作抽取患者雙上肢靜脈血32～40 mL，分別注入需氧、厭氧（各2瓶）血培養(yǎng)瓶。血培養(yǎng)儀（美國(guó)BD公司BACTEC TM FX）進(jìn)行增菌培養(yǎng)，陽(yáng)性報(bào)警后分別轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平皿、巧克力和麥康凱瓊脂平皿，置于5%～10%CO2培養(yǎng)箱于35 ℃培養(yǎng)。采用杭州天和細(xì)菌微量生化管進(jìn)行生化鑒定，并送至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬三院（病例1）、廣東省疾病預(yù)防控制中心（病例2）、中山市疾病預(yù)防控制中心（病例3）鑒定；對(duì)2例菌株進(jìn)行了16S rRNA基因鑒定；用質(zhì)譜（Micro flex LT/SH Bruker Dalter）進(jìn)行致病菌鑒定。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)

陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間：10.5 h（病例1）、33.5 h（病例2），33.5 h（病例3），轉(zhuǎn)種3 d后哥倫比亞血瓊脂平皿可見(jiàn)圓形、平滑、奶酪樣的灰色菌落，直徑1～2 mm；菌落呈現(xiàn)“油煎蛋”似的圓形凸起、邊緣光滑、褐色半透明、濕潤(rùn)、具γ溶血環(huán)；其在麥康凱平皿上不生長(zhǎng)。挑取菌落涂片染色，鏡檢可見(jiàn)革蘭陰性桿菌，呈鏈狀排列，菌體長(zhǎng)1～3 μm，長(zhǎng)者可達(dá)150 μm，單獨(dú)存在的桿菌中央可膨大，而長(zhǎng)絲狀菌體可呈一系列的膨脹相連，出現(xiàn)念珠狀長(zhǎng)鏈，無(wú)芽胞、無(wú)莢膜。

生化反應(yīng)：氧化酶、觸酶試驗(yàn)陰性，尿素酶、硝酸鹽還原、吲哚試驗(yàn)均為陰性。微弱發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖，精氨酸雙水解酶陽(yáng)性。根據(jù)以上生物學(xué)特性和生化反應(yīng)鑒定為念珠狀鏈桿菌。

質(zhì)譜鑒定結(jié)果均為念珠狀鏈桿菌，鑒定分值2.480。16S rRNA基因鑒定結(jié)果相同。

2.2 藥敏試驗(yàn)

用DL-96腸桿菌藥敏鑒定卡，以大腸埃希菌ATCC25922為質(zhì)控菌株，對(duì)該菌進(jìn)行藥敏分析（表1），參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀的藥敏結(jié)果顯示，其對(duì)氨芐西林、青霉素、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、克林霉素、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、四環(huán)素敏感，對(duì)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥。

表1 念珠狀鏈桿菌藥敏試驗(yàn)

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

病例1：經(jīng)左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，口服多西環(huán)素片0.1 g，每日2次，并補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡。治療14 d后，無(wú)發(fā)熱惡寒，四肢關(guān)節(jié)無(wú)疼痛癥狀緩解。病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。

病例2：經(jīng)左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，并補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡。治療6 d后，無(wú)發(fā)熱、皮疹逐漸減少，癥狀緩解。病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。

病例3：經(jīng)左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈注射每日1次0.5 g，阿莫西林克拉維酸鉀注射劑1.2 g靜脈注射每8 h 1次，并補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡。治療2 d后，患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示為念珠狀鏈桿菌。予莫西沙星注射液250 mL靜脈注射每日1次，并補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡。治療8 d后，患者復(fù)查炎癥指標(biāo)下降，病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好帶藥出院。

3 討論

鼠咬熱一般治療和對(duì)癥治療與其他急性傳染病相同。局部治療雖不能防止本病發(fā)生，但對(duì)防止繼發(fā)性感染甚為重要。鼠咬后應(yīng)立即用酒精洗凈包扎，發(fā)炎處可用0.02%呋喃西林或0.1%～0.2%新霉素等溶液濕敷。青霉素、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素或鏈霉素對(duì)念珠狀鏈桿菌及小螺菌兩型鼠咬熱均有效，以青霉素為首選。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可以采用多西環(huán)素口服，100 mg/次，每日2次。念珠鏈桿菌對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟、阿奇霉素也敏感。

3例患者血培養(yǎng)的結(jié)果都是入院5～6 d后才確定病原體，使得微生物學(xué)診斷有一定困難。因此建議當(dāng)有病例考慮該菌感染時(shí)，可從患者關(guān)節(jié)滑液、血液、腦脊液或尿等標(biāo)本中提取病原體核酸，利用16S rRNA基因測(cè)序等分子生物學(xué)方法，快速準(zhǔn)確鑒定該菌，縮短報(bào)告時(shí)間，爭(zhēng)取臨床最佳靶向治療時(shí)機(jī)[10]。在生活當(dāng)中預(yù)防鼠咬熱，有以下幾點(diǎn)建議：①遠(yuǎn)離野鼠類；②不喝除巴氏消毒法處理以外的牛奶；③避免使用污染的水；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)人員應(yīng)戴好手套進(jìn)行防護(hù)；⑤寵物店工作者應(yīng)做好衛(wèi)生清潔和個(gè)人防護(hù)；⑥對(duì)于有寵物鼠的家庭，建議籠養(yǎng)并定期接種疫苗，避免親吻和同睡等行為。

致謝：感謝廣州金域檢驗(yàn)中心協(xié)助進(jìn)行16S rRNA基因鑒別檢測(cè)。