認知功能障礙康復診療系統對腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者的干預效果研究

陳煒，賈偉華，藺芳菊，楊寶玲，陳英，馮建榮

腦梗死患者因腦組織缺血缺氧導致中樞神經損傷，經治療后常伴有不同程度認知功能障礙，進而影響患者遠期生活質量［1］。馬明娟等［2］研究顯示，腦梗死后認知功能障礙患者難以自主進行情緒調節，而長期存在壓抑情緒可誘發焦慮癥狀，進一步加重病情，影響患者康復質量。因此，對于腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者，應積極給予相應治療，以促進患者病情康復。既往臨床常通過認知功能康復訓練改善患者認知功能，以減輕認知功能障礙引發的各種不良事件［3］。但認知功能障礙患者自主訓練能力較差，且長期訓練會降低患者依從性，進一步影響訓練效果，最終影響康復質量。認知功能障礙康復診療系統是一套結合虛擬和現實技術的康復系統，患者根據系統設定訓練模式可靈活進行各項訓練，且該系統將各項目與患者生活事物相結合，利于患者熟練掌握，順利完成訓練項目，以達到康復治療的目的［4］。鑒于此，本研究將認知功能障礙康復診療系統用于腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者中，并分析其干預效果，旨在為改善患者認知功能和減輕其焦慮癥狀提供干預方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2020年5月在北京市石景山醫院神經內科門診就診的腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者116例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組58例。納入標準：（1）符合《神經病學》［5］中輕中度認知功能障礙的診斷標準，表現為語言、記憶、學習能力減退；（2）有明確腦梗死病史，腦梗死后3個月內評定為認知功能障礙；（3）意識清楚，但缺乏自理能力；（4）腦梗死前認知功能正常；（5）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［6］評分≥14分，有明確的焦慮癥狀。排除標準：（1）合并阿爾茨海默病；（2）合并先天性神經發育遲緩；（3）合并其他精神疾病，如抑郁癥、精神分裂癥等；（4）合并先天性視覺、聽覺、語言障礙；（5）合并腦部惡性腫瘤；（6）腦梗死后發生顱腦損傷；（7）近期發生過急性應激事件；（8）因其他疾病導致的認知功能障礙；（9）腦梗死后存在肢體功能障礙，無法開展康復訓練。兩組性別、年齡、病程、受教育程度、認知功能障礙程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經北京市石景山醫院倫理委員會審批通過〔【2018】醫倫審第（16）號〕，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 所有患者干預期間控制血壓、血糖、血脂，給予營養神經、抗血小板類藥物治療，在此基礎上對照組進行傳統康復訓練：（1）運動訓練：包括體位管理、肢體擺放、維持關節活動度、平衡功能、步態訓練等；（2）認知功能訓練：根據洛文斯頓作業療法認知評定量表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA）［7］和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［8］評估患者認知功能，結合評估結果制定下一步訓練方案，對于存在思維障礙的患者，可使用實物、圖片、積木等方式進行物品分類、數字排序等訓練，主要培養患者解決問題能力；給予患者精神鼓勵，鼓勵其外出并自行返回，假設門鎖住、迷路等場景，引導患者找出解決方法；定向障礙、注意障礙、語言障礙等訓練方案同樣結合患者實際情況制定，訓練30～40 min/次，1次/d，5 d/周；訓練期間，將訓練場所環境裝飾成患者喜愛的風格，以提高患者舒適度，減輕心理壓力，同時給予其一定心理干預，可通過播放輕音樂、娛樂視頻等方式改善患者情緒，共訓練3個月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上聯合認知功能障礙康復診療系統進行康復訓練。采用BrainHome+認知康復管理系統（北京京師腦科學與腦健康研究院），根據量表評估結果為患者選擇訓練模塊：（1）認知訓練：①反應行為：根據屏幕顯示的虛擬場景，患者在控制臺上選擇對應的按鈕控制屏幕上的交通標志，避免發生碰撞，保證交通安全；②空間操作能力：主要訓練患者對角度、位置及比例關系的控制，對維度及圖片大小的估測，共5種訓練模式；③平面操作及注意力：根據屏幕中顯示的圖片，在圖庫中選出與參考圖完全或基本一致的圖片；④記憶能力：訓練前給出一幅圖片或詞匯，詢問患者是否記牢，之后患者根據屏幕中顯示的圖片和詞匯，操作控制臺按鈕選擇訓練前記住的圖片和詞匯；⑤邏輯思維能力：指導患者隨機選擇圖庫中的一張圖片，將圖片放于一組含有邏輯關系的圖片序列中，確保序列完整；⑥計算能力：給出一列大小、數量近似的數字，訓練患者數學運算能力，根據患者訓練情況逐漸增加復雜度；⑦動眼能力：屏幕中設置一個“太陽”，指導患者點擊控制臺上方向按鈕，使物體規律出現在太陽左右兩側；⑧搜索能力：設定要求，患者根據要求在成行成列的圖形中找出在記憶能力訓練中選擇的圖片。（2）舒緩焦慮：①欣悅感喚起訓練：屏幕中設置不同情緒、表情的兔子頭像，引導患者自主點擊控制臺按鈕，找出“開心”的兔子，完成后繼續進入下一關，直至患者找出所有關卡中“開心”的兔子；②本體感增強訓練：屏幕中顯示兩雙手，將四只手以反正面擺放，患者根據語音提示找出對應掌面或左右手；之后將兩雙手以不同角度和形態擺放，患者繼續根據提示找出對應手掌；③漸進放松訓練：屏幕中設置出魚塘場景，水池中不斷有魚經過，患者需在魚“吐泡泡”時發現魚的位置，并點擊按鈕找出池塘中的魚，該項目可設置不同等級，根據患者掌握情況進入下一級；④控制感增強訓練：屏幕中設置一條河和多幅圖片，圖片中顯示不同長度的樹干，患者需根據河的寬度選擇樹干，以協助“猴子”過河，樹干長度越接近河寬，得分越高；⑤注意轉移訓練：屏幕中設置貨架，貨架中放置不同食材，患者需根據清單購買食材，隨著游戲進行，不斷增加清單中食材需求數量和類型，增加游戲復雜程度，該項目根據患者掌握情況增加游戲難度；⑥掌控感提升訓練：屏幕圖片中顯示對大腦有害和有益的物質，各物質以降落方式不斷接近大腦，患者需點擊按鈕阻止有害物質進入大腦，該項目根據患者掌握情況逐漸增加游戲速度。若患者病情較重，難以完成各項目，可點擊屏幕中“幫助”按鈕協助通過，訓練30 min/次，1次/d，5 d/周，共訓練3個月。

1.3 觀察指標 （1）認知功能。分別于干預前、干預3個月后采用LOTCA和MoCA評估兩組患者認知功能。LOTCA包括定向力（第1～2項）、視知覺（第3～6項）、空間知覺（第7～9項）、動作運用（第10～12項）、視運動組織（第13～19項）、思維運作（第20～26項）6個維度，附加注意力及專注力（各1項）；其中第1～2項為8分，第20～22項為5分，其余項為4分，注意力、專注力共4分，共計119分，得分越低表明患者認知功能障礙越嚴重［7］。MoCA包括定向力（6分）、延遲記憶力（5分）、命名（3分）、語言（3分）、抽象（2分）、注意力（6分）、視空間執行能力（5分），共計30分，得分越低表明患者認知功能障礙越嚴重［8］。（2）焦慮程度與日常生活活動能力。分別于干預前、干預3個月后采用HAMA評估兩組患者焦慮程度，HAMA包括焦慮心境、緊張、害怕等14個條目，采用Likert 5級計分法（0～4分），共計56分，得分越高表明患者焦慮程度越嚴重［6］。分別于干預前、干預3個月后采用改良Barthel指數（modified Barthel Index，MBI）［9］評估兩組患者日常生活活動能力，包括穿衣、進食、如廁等10個項目，滿分100分，得分越高表明患者日常生活活動能力越高。（3）神經遞質。分別于干預前、干預3個月后采集患者空腹外周靜脈血4 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），采用酶聯免疫吸附試驗（試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司）檢測血清多巴胺（dopamine，DA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）。（4）訓練依從性。干預期間，采用本院自制依從性量表（量表重測信度為0.812，Cronbach's系數為0.844）評估兩組患者訓練依從性。依從性良好：患者可遵醫囑按時進行訓練，直至訓練結束未出現訓練中斷；依從性一般：患者偶見訓練煩躁、厭倦等現象，導致訓練中斷；依從性差：患者無法自主進行訓練，且表現出訓練煩躁、厭倦等現象，甚至出現抗拒訓練的情況。（5）隨訪結果。干預結束后，對兩組患者進行為期1年的隨訪，隨訪期間每月進行1次電話隨訪，每3個月返院接受復查。隨訪期間采用HAMA評估患者焦慮癥狀是否完全消失（HAMA評分＜7分表明不存在焦慮），計算HAMA評分＜7分者占比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知功能 兩組干預前LOTCA評分、MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預3個月后LOTCA評分、MoCA評分分別高于本組干預前，且觀察組LOTCA評分、MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后認知功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后認知功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05；LOTCA=文斯頓作業療法認知評定量表，MoCA=蒙特利爾認知評估量表

組別 例數 LOTCA評分 MoCA評分干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后對照組 58 71.4±3.1 85.3±4.2a 18.2±1.3 23.6±1.4a觀察組 58 72.5±3.6 92.6±4.4a 18.7±1.5 25.2±1.4a t值 1.781 9.115 1.652 5.777 P值 0.078 ＜0.001 0.101 ＜0.001

2.2 焦慮程度、日常生活活動能力 兩組干預前HAMA評分、MBI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預3個月后HAMA評分分別低于本組干預前，MBI分別高于本組干預前，且觀察組HAMA評分低于對照組，MBI高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后焦慮程度、日常生活活動能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of anxiety and daily living ability between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后焦慮程度、日常生活活動能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of anxiety and daily living ability between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05；HAMA=漢密爾頓焦慮量表，MBI=改良Barthel指數

組別 例數 HAMA評分 MBI干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后對照組 58 19.2±1.7 13.4±1.2a 61.6±3.9 74.0±4.0a觀察組 58 19.9±2.0 10.4±1.2a 60.7±4.4 80.7±3.7a t值 1.873 13.378 1.157 9.393 P值 0.064 ＜0.001 0.250 ＜0.001

2.3 神經遞質 兩組干預前DA、5-HT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預3個月后DA、5-HT分別高于本組干預前，且觀察組DA、5-HT高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后神經遞質比較（±s）Table 4 Comparison of neurotransmitters between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預前后神經遞質比較（±s）Table 4 Comparison of neurotransmitters between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05；DA=多巴胺，5-HT=5-羥色胺

組別 例數 DA（ng/L） 5-HT（mg/L）干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后對照組 58 38.8±3.9 59.2±6.3a 94.2±6.9 127.9±8.5a觀察組 58 38.2±4.1 65.7±4.8a 96.3±6.4 143.8±12.8a t值 0.885 6.242 1.668 7.909 P值 0.378 ＜0.001 0.098 ＜0.001

2.4 訓練依從性 觀察組訓練依從性優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.656，P=0.008），見表5。

表5 兩組訓練依從性〔n（%）〕Table 5 Training compliance of the two groups

2.5 隨訪結果 隨訪1年后，觀察組HAMA評分＜7分者占比為65.5%（38/58），高于對照組的44.8%（26/58），差異有統計學意義（χ2=5.019，P=0.025）。

3 討論

腦梗死后認知功能障礙患者因長期居家，喪失社交能力，易影響其情緒調節能力，導致消極情緒堆積，進而增加焦慮癥發生風險。研究指出，焦慮可進一步加重患者不良情緒，減緩神經功能恢復，對認知功能障礙康復治療效果造成一定影響［10］。因此，臨床應給予腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者有效的康復干預，以減輕其焦慮癥狀，改善其認知功能。既往干預腦梗死后認知功能障礙患者多采用運動訓練及認知功能康復訓練，其在減輕患者認知功能障礙的同時可改善其運動功能，利于改善患者生活自理能力［11］。但認知功能障礙患者缺乏訓練依從性，長期反復的康復訓練可導致其抗拒、厭煩，進而導致訓練中斷，影響康復質量。認知功能障礙康復診療系統利用虛擬現實康復技術提供多種生活場景以刺激患者大腦皮質，促使患者記憶、思維等功能的恢復，進而減輕認知功能障礙程度［12］。

本研究結果顯示，兩組干預3個月后LOTCA評分、MoCA評分分別高于本組干預前，HAMA評分分別低于本組干預前，且觀察組LOTCA評分、MoCA評分高于對照組，HAMA評分低于對照組。分析原因：認知功能障礙康復診療系統采用圖文結合形式，為患者展示日常生活用品、場景等，并結合此類場景進行反應行為、空間操作能力、平面操作及注意力等訓練，使患者逐漸熟悉以往生活方式，改善患者記憶功能，以此恢復學習、計算等能力，進而改善患者認知功能［13］；還可以通過動眼、搜索能力訓練等改善患者神經系統協調性，促進神經突觸傳導，以提高神經遞質，修復神經功能，進而改善患者認知功能［14］。認知功能障礙康復診療系統還可以通過欣悅感喚起訓練、本體感增強訓練等減輕患者心理壓力及長期訓練帶來的疲憊感，利于引導患者調節情緒，減輕焦慮癥狀［15］；還可以通過注意力轉移、漸進放松訓練引導患者進行正向情緒調節，利于減輕消極情緒及焦慮癥狀［16］。

本研究結果顯示，兩組干預3個月后MBI分別高于本組干預前，且觀察組MBI高于對照組。原因可能為：認知功能障礙康復診療系統可通過各項訓練提高患者操作、計算、學習等能力；還通過控制感增強訓練、掌控感提升訓練改善患者對事物的掌控能力，進而改善患者日常生活活動能力［17］。研究指出，腦組織內DA、5-HT等神經遞質降低可影響突觸后神經元，增加神經功能障礙發生風險，進而誘發不同程度精神癥狀［18］。因此，升高DA、5-HT水平有利于減輕神經元損傷，進而減輕焦慮程度。本研究結果顯示，兩組干預3個月后DA、5-HT分別高于本組干預前，且觀察組DA、5-HT高于對照組。究其原因為：認知功能障礙康復診療系統可通過欣悅感喚起、本體感增強、漸進放松訓練等項目而改善患者神經協調性，提高大腦可塑性，利于糾正神經遞質異常分泌，從而升高DA、5-HT水平。

本研究結果顯示，觀察組訓練依從性優于對照組，分析原因為：認知功能障礙康復診療系統與傳統康復訓練比較，其內容相對豐富且生動，還可根據患者的喜愛設定訓練場景，利于患者接受［19］；且KIM等［20］研究指出，認知功能障礙康復診療系統將訓練內容簡單化，能夠最大限度地降低訓練難度，這有助于提高患者訓練依從性。此外，本研究結果還顯示，隨訪1年后觀察組HAMA評分＜7分者占比為65.5%，高于對照組的44.8%。分析原因可能為：認知功能障礙康復診療系統通過提高患者日常生活活動能力及訓練依從性，促使其自主進行院外康復訓練并長期維持，進而逐漸減輕焦慮癥狀及促進患者病情完全康復。

綜上所述，認知功能障礙康復診療系統可有效改善腦梗死后認知功能障礙伴焦慮患者認知功能，減輕焦慮程度，提高患者日常生活活動能力、訓練依從性，進而利于焦慮癥狀完全消失。本研究尚存在不足，如因相關研究偏少，本研究尚未與其他相似研究結果進行比較，且本研究未觀察患者肢體運動功能和遠期生活質量，未對認知功能障礙合并其他疾?。ㄈ缫钟簟⑺哒系K等）患者進行研究，未來仍需大樣本量、多中心研究進一步驗證本研究結論，并重點分析認知功能障礙康復診療系統對腦梗死后認知功能障礙伴抑郁、睡眠障礙等患者的干預效果。

作者貢獻：陳煒、賈偉華進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；陳煒、藺芳菊進行研究的實施與可行性分析；藺芳菊、楊寶玲進行資料收集；陳英、馮建榮進行資料整理；陳煒、楊寶玲進行統計學處理；陳煒、馮建榮進行論文的修訂；陳煒對文章整體負責，監督管理。本文無利益沖突。