維持性血液透析合并冠心病患者冠狀動脈病變程度的影響因素研究

張偉，辛芳冉，楊忠路，賈曉丹，王輝山

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是目前全球主要致死性疾病之一，臨床有大量相關研究，但針對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）合并CHD患者的研究偏少。研究顯示，MHD患者CHD發病率為30%～60%［1］。透析患者常由于癥狀不典型以及受診療條件、依從性、經濟狀況等影響而不能及時地進行冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT血管成像檢查，待癥狀明顯時冠狀動脈多已出現嚴重狹窄以及鈣化，增加了血運重建治療的難度及風險。本研究探討了MHD合并CHD患者冠狀動脈病變程度的影響因素，旨在為MHD合并CHD患者的臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2022年8月北部戰區總醫院收治的MHD合并CHD患者81例。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）透析齡＞3個月；（3）行冠狀動脈造影檢查。排除標準：（1）有冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術史；（2）合并嚴重感染性疾病。本研究經北部戰區總醫院醫學倫理委員會批準（Y2022-204），所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者的基本資料，包括性別、年齡、透析齡、吸煙史、糖尿病發生情況、高血壓發生情況、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NEUT）、淋巴細胞計數（lymphocyte count，LY）、血小板計數（platelet count，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、LDL-C、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏心肌肌鈣蛋白T（hypersensitive cardiac troponin T，hs-cTnT），并計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.2 冠狀動脈病變程度評定 根據冠狀動脈造影檢查結果，采用Gensini積分評估冠狀動脈病變程度，積分越高，表明冠狀動脈病變越嚴重。Gensini積分評定標準［2］：（1）將冠狀動脈分為左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈，對每支冠狀動脈狹窄程度進行定量評定，無異常記為0分，狹窄≤25%記為1分，狹窄26%～50%記為2分，狹窄51%～75%記為4分，狹窄76%～90%記為8分，狹窄91%～99%記為16分，狹窄100%記為32分。（2）不同節段冠狀動脈得分乘以相應系數：左主干得分×5.0；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，遠段得分×1.0；第1對角支得分×1.0；第2對角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，遠段、鈍圓支及后降支得分均×1.0，左心室后側支得分×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段和后降支得分均×1.0。（3）各支冠狀動脈積分之和為該患者的Gensini積分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示。采用Spearman秩相關分析探討各指標與Gensini積分的相關性。采用多重線性回歸分析探討MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD合并CHD患者冠狀動脈病變程度影響因素的單因素分析

2.1.1 計數資料 男性與女性、有吸煙史者與無吸煙史者、有糖尿病者與無糖尿病者、有高血壓者與無高血壓者Gensini積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同計數資料患者Gensini積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

表1 不同計數資料患者Gensini積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

變量 例數 Gensini積分 t值 P值性別 -0.361 0.719男62 65.2±41.2女19 69.0±38.8吸煙史 0.358 0.720無44 67.6±37.8有37 64.3±43.9糖尿病 1.665 0.100無56 61.1±38.0有25 77.1±44.4高血壓 0.622 0.536無5 77.0±58.3有76 65.3±39.4

2.1.2 計量資料 MHD合并CHD患者的年齡、LVEF、CysC、Hb、NEUT、LY、PLT、ALB、血清鈣、PLR、PTH、FBG、LDL-C、Hcy、NLR與Gensini積分無直線相關關系（P＞0.05）；MHD合并CHD患者的透析齡、hs-CRP、血清磷、FIB、hs-cTnT與Gensini積分呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 患者計量資料與Gensini積分的相關性Table 2 Correlation between patient measurement data and Gensini scores

2.2 MHD合并CHD患者冠狀動脈病變程度影響因素的多重線性回歸分析 以Gensini積分為因變量，以上述P＜0.1的變量為自變量，進行多重線性回歸分析，結果顯示，血清鈣、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 MHD合并CHD患者Gensini積分影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of Gensini score in MHD patients with CHD

3 討論

MHD患者易合并CHD，除了年齡大、吸煙、糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂、體力活動缺乏等［3］傳統CHD危險因素外，還存在營養不良、炎癥反應、氧化應激、貧血、電解質失衡、長期容量超負荷、尿毒癥毒素潴留、礦物質-骨代謝紊亂、血管鈣化等MHD特有的危險因素。長期血液透析患者普遍存在心臟結構與功能異常［4］，加上血液透析本身對心血管系統存在不良影響，如透析時血流動力學不穩定、透析后血液濃縮、凝血系統激活等，更容易導致心肌缺血的發生。但研究表明，MHD患者合并CHD時通常無癥狀或癥狀不典型［5］，且約45%的患者心電圖無特異性改變［6］。冠狀動脈造影是診斷CHD及判定其病變程度的可靠性標準，但需要滿足適應證，且操作存在一定的有創性和風險［7］，特別要考慮造影劑的影響，所以針對MHD患者行冠狀動脈造影尚需要更多的證據支持。實驗室指標的檢測則較為簡單方便，創傷性相對較小，同時具有可重復性，可以動態觀察。本研究納入的可能影響因素，除了性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓外，主要是MHD患者定期監測的臨床指標和近年CHD相關研究的熱點指標［5］。

血清鈣是參與多種生理和細胞過程的調節因子［8］，其在許多心血管疾病的病理生理過程中發揮著重要作用，包括血小板黏附和聚集、血液凝固、激酶活性、血管鈣化、心臟收縮與舒張、心肌細胞凋亡等［9-10］。相關研究結果顯示，急性冠脈綜合征患者的血清鈣水平與冠狀動脈狹窄程度呈負相關［11］。提示急性冠脈綜合征患者鈣的消耗增加，鈣水平越低則形成的斑塊或血栓越多，冠狀動脈越狹窄。本研究結果顯示，血清鈣是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，即血清鈣水平越高，冠狀動脈病變程度越嚴重，與上述研究結論［11］相反。分析原因，一方面考慮本研究納入患者處于CHD不同階段，急性冠脈綜合征僅占其中一部分；另一方面考慮MHD患者長期鈣磷代謝紊亂、鈣攝入增加，使血清鈣水平升高，可能直接導致冠狀動脈鈣化加重。研究表明，MHD患者冠狀動脈病變以中膜厚度增加、巨噬細胞浸潤和活化、鈣化明顯為特征［12］，這可導致血管硬化、血管順應性下降及管腔縮小，從而加速動脈粥樣硬化的發生［7］。

FIB是一種參與凝血的急性期炎癥蛋白，FIB升高可增加血液黏滯度，誘導和促進血小板聚集，減慢血液流動，進而促進動脈粥樣硬化斑塊及血栓形成。研究發現，高FIB血癥可損傷冠狀動脈內壁，引起狹窄，嚴重時造成管腔閉塞［13］。與輕度冠狀動脈病變患者相比，中重度冠狀動脈病變患者血漿FIB水平更高［14］。高水平FIB預示著患者急性心肌梗死及全因死亡的風險增高［15］。本研究結果顯示，FIB是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，提示FIB可影響MHD合并CHD患者的冠狀動脈病變程度，與既往研究結論［16-18］一致。

CHD可導致心肌處于缺血、缺氧狀態，引發心肌細胞損傷，而冠狀動脈內斑塊脫落及破裂可進一步加重心肌損傷，大量心肌肌鈣蛋白被釋放入血，其血漿水平迅速升高。近年來隨著檢測技術的不斷提高，hs-cTnT成為一種檢測心肌損傷的高特異度和高靈敏度的標志物。研究顯示，CHD患者的血清hs-cTnT明顯升高，同時其升高程度與心肌功能受損程度呈正相關，其動態變化對CHD的發生及預后的判定具有指導作用［19］。本研究結果顯示，hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，提示hs-cTnT越高患者冠狀動脈病變程度越重，與上述研究結論一致。且有研究觀察到，有很大一部分無CHD的MHD患者hs-cTnT超過參考范圍上限值［20-21］，這主要與慢性貧血、氧化應激、容量超負荷、尿毒癥毒素蓄積等因素引起的心肌損傷以及腎臟清除能力下降有關［22-24］。

BAL等［25］研究提出，年齡、透析齡、NLR和血小板平均容積是MHD患者冠狀動脈病變程度的獨立預測因子，但本研究并未發現上述因素是MHD合并CHD患者冠狀動脈病變程度的影響因素，分析原因可能為研究對象不同。BAL等［25］的研究對象是未確診CHD的MHD患者，且大多數患者冠狀動脈病變程度相對較輕。另外，也不能排除醫療條件及患者依從性造成的差異。

綜上所述，血清鈣、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者冠狀動脈病變程度的影響因素。臨床中可動態監測上述指標的水平變化，以評估患者冠狀動脈病變程度，并盡早施行必要的檢查及干預措施，從而改善患者預后。本研究尚存在不足，如本研究為小樣本量、單中心、回顧性研究，選取的影響因素有限，各項臨床指標均為單次檢測結果，未進行動態監測；且血液透析前后部分臨床指標會發生變化，研究中未能排除透析、服藥等可能產生干擾的因素。未來需要大樣本量、多中心研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：張偉、賈曉丹進行文章的構思與設計；張偉、辛芳冉進行研究的實施與可行性分析，撰寫、修訂論文；張偉進行資料收集；張偉、楊忠路進行資料整理；辛芳冉進行統計學處理；賈曉丹負責文章的質量控制及審校；王輝山對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。