心可舒片干預非ST段抬高型急性冠脈綜合征PCI患者 臨床觀察

付玉軒，周建，陳虹，徐海娟，邵正斌

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

不穩定性心絞 痛（Unstable Angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTIME）合稱 為NSTEACS（non-ST segment elevation acute coronary syndrome）非ST段抬高型急性冠脈綜合征。其病理機制主要為冠脈血管動脈粥樣硬化病變，發生破裂、糜爛及潰瘍所引發的冠脈內急性血栓[1]。近年來，冠脈介入治療不斷發展，PCI術成功率提高，并發癥降低，其在NSTEACS患者中的應用逐年增加。有研究發現，開通閉塞或嚴重狹窄的冠脈血管后，部分患者的心肌TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）血流仍不能達到3級或無有效灌注血流，出現“慢血流”或“無復流”現象（slow coronary flow or no coronary reflow phenomenon，SCF/NR）[2]。該現象嚴重影響患者的預后及轉歸。目前臨床上暫無有效干預NSTEACS患者PCI術中出現SCF/NR的措施，現常于術中直接冠脈內給予舒血管作用藥物[3]，配合術前充分肝素化、抗板、調脂、穩定斑塊等對癥治療來降低出現SCF/NR的概率。但仍有一定不足之處，發生SCF/NR的患者短期病死率較未出現者明顯升高。大量研究證明，中醫中藥因其多層次、多靶點的作用特點，在臨床上往往具有獨特而顯著的療效。從中醫角度看，NSTEACS屬于中醫“真心痛”、“胸痹心痛”等范疇，氣滯血瘀為其主要病機。臨床常見的中成藥心可舒片具有活血、行氣之功，常應用于治療冠心病。本研究旨在探討心可舒片對非ST段抬高型急性冠脈綜合征PCI患者臨床癥狀、心肌損傷標志物、血流動力學改變及MACE事件發生的影響。

資料與方法

1 一般資料

60例患者均來自2020年11月—2021年6月安徽省中醫院心血管內科，診斷為NSTEACS并行PCI術。按照隨機數字分組法分為對照組（常規治療）和治療組（常規治療+心可舒片），每組患者各30例。治療組患者性別年齡情況：男21例，女9例，年齡45～87歲，平均（66±12.18）歲；對照組患者性別年齡情況：男20例，女10例，年齡43～79歲，平均年齡（65.95±8.93）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]中的標準診斷NSTEACS，即病史有典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性ST段壓低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）以及心肌損傷標志物（cTnT、cTnI、hs-cTn或CKMB）升高。冠脈造影顯示單根或多根血管狹窄程度在50%以上。

2.2 冠狀動脈慢血流診斷 診斷冠狀動脈慢血流的直接可靠方法是冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）。Beltrame[5]建議：依據TIMI血流分級法，冠狀動脈TIMI血流＜Ⅲ級，診斷為慢血流。Gibson[7]建議：校正TIMI血流幀數計數（CTFC）＞27幀診斷為冠狀動脈慢血流。

2.3 中醫診斷標準 參照2019年中華中醫藥學會心血管病分會發表的《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》制定胸痹心痛病氣滯血瘀證的診斷標準：主要癥狀：胸痛，胸悶，甚則胸痛徹背；次要癥狀：胸脅脹滿，心悸，氣短，善太息，情緒急躁。舌象：舌質（紫）暗，或見瘀斑，苔薄白或膩；脈象：脈弦澀；具備主癥之一，兼兩項或以上次癥，再結合舌脈支持者，即可診斷。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 符合非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷標準且中醫辨證符合氣滯血瘀辨證標準；觀察期間未使用規定外其他藥物，配合治療方案，完成相應療程。

3.2 排除標準 不符合非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷或中醫辨證；不屬于氣滯血瘀者或合并嚴重感染、惡性腫瘤、精神病患者及藥物過敏者。

3 治療方法

對照組給予非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者規范化西醫西藥治療（替格瑞洛片（深圳信立泰）起始劑量為單次負荷量180mg，維持劑量90mg 2次/d；替格瑞洛片不能耐受者可選用硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團歐意藥業生產）75mg 每晚一次，聯合阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健生產）100mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥生產）20mg 每晚一次）。

治療組在對照組基礎上加用心可舒片口服。心可舒片（山東沃華醫藥科技股份有限公司、規格 0.62g、國藥準字 Z20023128、批號 180615）成分：丹參、葛根、三七、山楂、木香（購自安徽中醫藥大學第一附屬醫院中成藥房），一次2片，3次/d，餐后溫水服用。2組患者均于1周后行冠脈造影術。2組均以4周為1個療程，連續治療3個療程。

4 療效指標

主要比較2組患者治療前后的心絞痛分級、肌鈣蛋白（cTnI）、心電圖療效、血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、TIMI血流分級、校正CTFC幀數和不良心血管事件（MACE）（例如：心源性死亡、心源性休克、心肌梗死或卒中）的發生情況。

4.1 心絞痛癥狀療效 參考《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》顯效：原有癥狀消失，總計分減少80%以上；有效：原有癥狀明顯減輕，總計分減少40%～79%；無效：原有癥狀無明顯好轉，總計分減少＜40%；加重：原有癥狀治療后加重，總計分較治療前增加超10%。

4.2 心電圖療效 參考《臨床疾病診斷及療效判定標準》顯效：心電圖恢復至“大致正常”（即：正常范圍）或達到“正常心電圖”；有效：ST 段壓低，比治療前回升0.05mv以上，但未達到正常水平，在主要導聯倒置 T 波改善變淺（達 25%以上者）；或 T 波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善者；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：ST 段較治療前壓低 0.05mv 以上，在主要導聯倒置T波加深（達25%以上）或直立 T 波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現異位心律、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯。

4.3 心肌損傷標志物及NT-proBNP比較 分別于治療前后收集2組患者靜脈血5 ml，離心取上清液待測，利用雙抗夾心法檢測肌鈣蛋白T（ cTnT），采用化學發光法檢測患者NT-proBNP水平。

4.4 TIMI血流分級及校正TIMI血流幀數計數 TIMI血流分級法[6]。Ⅲ級：造影劑迅速并完全充盈和消除冠脈血管，類同正常冠脈血流。Ⅱ級：造影劑可完全充盈冠脈狹窄血管遠端，但顯影和消除均較正常血流慢。Ⅰ級：造影劑部分通過冠脈狹窄血管，造影劑不能完全充盈狹窄血管遠端。0級：CAG示冠脈血管無灌注，閉塞血管遠端無血流；根據Gibson[7]等，正常血流：TIMI血流分級Ⅲ級或CTFC幀數＜27幀；慢血流：TIMI血流分級＜Ⅲ級或CTFC幀數＞27幀。

5 分析方法

本次研究數據的分析處理采用SPSS26.0軟件包。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表達；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 定義為有統計學意義；P＜0.01時，表示在統計學上具有顯著性差異。兩組間資料對比采用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗或χ2檢驗。

結 果

1 心絞痛癥狀療效

2組心絞痛癥狀療效比較，總有效率，治療組為86.7%，對照組為53.3%，2組間比較，治療組優于對照組，差異均有統計學意義，（P＜0.05），見表1。

表1 2組心絞痛分級療效比較

2 心電圖療效

2組心電圖療效比較，總有效率，治療組為80.0%，對照組為53.3%，2組間比較，治療組優于對照組，差異均有統計學意義，（P＜0.05）。見表2。

表2 2組心電圖療效比較

3 心肌損傷標志物及NT-proBNP比較

治 療 前，2組cTnT、NT-proBNP水 平 比 較，（t=0.878，P=0.503）（t=0.640，P=0.644）差異無統計學意義（P＞0.05）。療程結束后，治療組cTnT、NTproBNP明顯下降，差異較治療前比較有統計學意義（t=6.865，P=0.001）（t=5.531，P=0.001）。療程結束后，治療組cTnT、NT-proBNP與對照組相比，（t=4.546，P=0.043）（t=5.914，P=0.000）差 異有統計 學 意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者cTnT、NT-proBNP比較（±s）

表3 2組患者cTnT、NT-proBNP比較（±s）

注：心可舒片組治療前后比較，&P＜0.01；心可舒片組與常規治療組治療后比較，#P=＜0.01。

組別 例數 時期 cTnT/μg·L-1NT-proBNP/ng·L-1對照組 30 治療前 4.929±0.529 686.83±99.55 30 治療后 1.035±0.624 221.00±24.03 治療組 30 治療前 4.260±0.548 598.50±95.72 30 治療后#& 0.426±0.387 68.10±9.542

4 TIMI血流分級、校正TIMI血流幀數計數及療程結束后MACE事件發生率

1周后2組患者均行CAG術，治療組診斷為慢血流患者比例為20%較對照組40%，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組的CTFC幀數與對照組相比，差異有統計學意義（t=6.297，P=0.041），療程結束后，對照組有2人出現再發心肌梗死，2人出現卒中，治療組未出現心肌梗死、卒中或心源性死亡，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表 4 2組患者CTFC幀數比較（±s）

表 4 2組患者CTFC幀數比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05；與對照組比較，&P＜0.05；

組別 例數 時期 TIMI血流＜Ⅲ級/人 CTFC幀數/幀MACE事件/%對照組 30 1周后 12 29.25±4.633療程結束后 13.3治療組 30 1周后*# 6 21.40±3.101療程結束后& 0

討 論

NSTEACS屬于中醫學中“真心痛”“胸痹心痛”等范疇。而其病位在心，其本在腎，總的病機為心脈痹阻，性質為本虛標實，常表現為虛實夾雜，一般發作期以標實為主，為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁，阻滯心脈，而至心脈痹阻。氣滯血瘀是本病常見的病理特點，是疾病發生發展的重要因素之一。多數中醫學家認為NSTEACS患者PCI術后出現慢血流，是以心血瘀阻，氣滯心絡，瘀血內阻為病機特點的，治則首選活血化瘀，行氣止痛為治則。

心可舒片主要成分為丹參、葛根、三七、山楂、木香五味藥。藥方雖簡，但五藥合用，可起到活血化瘀，行氣止痛之功。丹參，首載于《神農本草經》“味苦，微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破徵除瘕，止煩滿，益氣”列為上品。方中為君藥，起活血化瘀、通經止痛之功。葛根味甘、辛，性涼，三七味辛，性溫，二者合用而為臣藥，起生津活血、化瘀定痛之效，輔君藥以增強其活血化瘀之功。山楂酸、甘，微溫，有行氣散瘀，化濁降脂之功，用為佐藥。木香辛、苦，溫，有行氣止痛之效，為使。諸藥合用，為行氣止痛，活血化瘀之方。現代藥理學表明，丹參對于冠心病患者中起效主要的化學成分為丹參酮ⅡA、丹酚酸B、原兒茶醛等，研究表明[8-9]上述成分具有改善心肌供血、營養心肌細胞、抑制炎癥因子等藥理學作用。而葛根中提取的葛根素具有抗炎和心肌保護功能，這種心肌細胞的保護功能可能與其上調一氧化氮合成酶（eNOS）表達水平、抑制炎癥因子有關[10]。三七總皂苷為三七的主要成分，研究表明[11]三七總皂苷可以抑制高酯動物血清對大鼠腎系膜細胞（RMCs）的作用，從而起到抑制主動脈內膜斑的形成和動脈粥樣硬化的發生的作用。山楂通過降血脂、抗氧化、增加活化調節因子的生成、抗血小板凝集等實現抗動脈粥樣硬化作用[12]。

有研究表明[13-15]，心可舒片能夠明顯改善冠心病患者的臨床癥狀。并可能通過降低機體H-FABP/HP和sLOX-1水平，改善患者心電圖異常情況和心功能。同時心可舒片能夠有效緩解臨床上有些焦慮緊張抑郁患者的負面情緒，通過改善冠脈血流及血脂水平，從而在臨床上對冠心病心絞痛的患者起到良好的效果。對于臨床上使用常規冠心病二級預防藥物治療癥狀改善不明顯的患者，心可舒片可能通過降低機體炎癥反應，降低患者血脂水平，緩解患者焦慮抑郁情緒等方面對患者起到治療作用，改善患者臨床癥狀。

本研究顯示，心可舒片組的心絞痛分級療效、心電圖療效改善程度均高于常規西藥治療組，同時心可舒片組冠脈血流改善程度及cTnT、NT-proBNP等指標的下降程度明顯優于常規西藥治療組，心可舒片組相比于常規西藥治療組，發生慢血流、MACE事件的患者數量明顯較常規西藥治療組低。綜上所述，心可舒片治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征PCI患者的臨床療效確切，能夠改善患者的冠脈血流情況、心絞痛癥狀及預后。