基于DRG付費方式下的公立醫(yī)院成本管理分析

方泓 福建省立醫(yī)院南院財務處

引言

所謂的DRG付費方式，是指按照住院患者疾病的嚴重程度、臨床治療的方法、資源消耗等因素，將相似的住院病例組合成一個組，按相應的收費標準進行費用收取，DRG下相關收費標準覆蓋患者從住院到治愈出院整個療程的費用支出，包括患者的就診過程中所進行的治療、化驗檢測、藥品、手術以及床位等費用支出。醫(yī)院在患者治愈出院后會根據(jù)DRG標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。DRG付費方式已經逐漸成為當今社會主流的住院醫(yī)療費用支付方式，其不但屬于醫(yī)保支付中的重要管理方式，也是醫(yī)院內部實施績效考核和經營管理的重要工具，是醫(yī)院針對相關診療水平實施綜合量化的基礎工具。

一、DRG付費方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）突出戰(zhàn)略成本管控

基于DRG付費方式下，公立醫(yī)院開始從單一費用管理轉化為戰(zhàn)略成本管理。公立醫(yī)院在實施成本管理中需要結合醫(yī)院實際發(fā)展狀況，明確未來發(fā)展主流趨勢，針對醫(yī)院成本進行戰(zhàn)略化管理。傳統(tǒng)模式下醫(yī)院相關成本管理主要以醫(yī)療服務后核算模式為主，更加關注結果而忽略過程，未能對過程進行有效分析，重視程度不足，成本管理效果不佳。處于DRG付費方式下，公立醫(yī)院改變了單一管理模式，從被動管理轉換為主動參與，在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中綜合考慮基礎設施布局和醫(yī)院規(guī)模等內容，立足于長遠視角對醫(yī)院成本進行科學規(guī)劃管理，有效地打破了成本管理思維局限，實施戰(zhàn)略化的成本管理[1]。

（二）注重降低成本

傳統(tǒng)項目付費方式下，醫(yī)院普遍通過擴張床位規(guī)模以及靠量增收。而處于DRG付費方式下，公立醫(yī)院開始從發(fā)展擴張朝著成本降低方向轉型，只有患者的實際住院費用低于醫(yī)保的支付標準醫(yī)院才能盈利，超出部分就需要醫(yī)院自己承擔。這就意味著公立醫(yī)院需要進一步轉變成本管理目標，重視支付標準，重視藥品，耗材等成本管控，通過專家論證，利用陽光采購平臺，選擇價格低質量優(yōu)的藥品和耗材，降低藥占比，從而達到強化成本管理質量和成本核算工作的目的[2]。

（三）關注醫(yī)療價值鏈

DRG付費方式下，醫(yī)院進一步從財務視角轉為關注醫(yī)療價值鏈。傳統(tǒng)模式下的成本控制更為關注醫(yī)院財務工作，但在日常經營管理中就容易出現(xiàn)成本管理和醫(yī)療服務活動相脫節(jié)等問題，擴大成本管理難度，影響成本管理質量以及與醫(yī)療業(yè)務的全面融合。而DRG付費方式則是將關注的重點從財務轉移到醫(yī)療價值鏈，擴展了成本控制的范圍，突出成本管理全面性。醫(yī)院的效益主要會受到病種成本以及醫(yī)療數(shù)量影響，DRG付費方式下醫(yī)院需要優(yōu)化臨床診療路徑，壓縮治療中的水分，避免過度醫(yī)療，針對具體醫(yī)療活動實施有效的規(guī)范化管理，優(yōu)化資源配置，強化各個科室之間的合作，在保障醫(yī)療服務質量和工作效率的基礎上減少醫(yī)療成本支出，提升醫(yī)院綜合效益[3]。

（四）成本管理的外延性

DRG付費方式在醫(yī)保支付活動中普遍具有精確性和科學性等特征，可以輔助醫(yī)院針對相關經營成本和費用支出進行科學管理，同時全面兼顧臨床工作要求。隨著DRG付費方式的普及，各家醫(yī)院之間的相互競爭也會變得更加激烈，醫(yī)院只有磨煉自身，提供更優(yōu)質、更專業(yè)的醫(yī)療服務才能吸引病人就醫(yī)。這就體現(xiàn)出了成本管理的外延性，關注的重點從醫(yī)院內部延伸到醫(yī)院外部。不同的醫(yī)院，DRG病種的成本是不一樣的，通過與兄弟醫(yī)院之間的比較，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，采取針對性的有效措施加強成本管控，把成本消耗控制在合理區(qū)間，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)可控成本的偏離情況，達到減少醫(yī)療成本的目的。

二、基于DRG付費方式下的公立醫(yī)院成本管理原則

（一）全員化

醫(yī)院中的成本管理涉及醫(yī)療日常工作的各個環(huán)節(jié)，為此需要全員參與投入成本管理工作中來。除了醫(yī)院領導和科室主任積極參與外，還需要各級員工明確各自成本管理責任，促進成本管理融入醫(yī)院各個環(huán)節(jié)，逐級把關，彼此協(xié)作，不斷積累，提高醫(yī)院成本管理效率[4]。

（二）過程化

立足于成本管理層面分析，成本管理并非僅僅是成本核算，成本管理包含了成本的預算、成本的核算以及成本的分析管理等多個方面。公立醫(yī)院在針對整體經營成本實施全面管理中，應該在相關業(yè)務活動前準確識別判斷成本管理對象，進一步確定成本管理方案，形成科學成本控制目標，制定合理的預算方案，事中做好成本監(jiān)測，結合臨床實際情況定期進行適當調整與優(yōu)化，事后開展反饋以及績效考核，實現(xiàn)全過程的精細化成本管理[5]。

（三）標準化

為了實現(xiàn)成本的精細化管理，就需要根據(jù)疾病嚴重程度以及治療措施差異，針對不同類型疾病形成標準診療方案，對具體診療活動和診治行為實施規(guī)范管理。結合臨床工作習慣，通過專家論證，在疾病診治工作中需要進一步明確最佳的臨床診療流程，借助臨床診療流程管理，提升診治項目的標準化管理水平。同時，在DRG付費方式下，醫(yī)生也是成本管控的主要對象。醫(yī)院需要制定規(guī)范化的規(guī)章制度約束醫(yī)生的診療行為，促使醫(yī)生根據(jù)病人的實際情況選擇最優(yōu)的臨床路徑，從而在保證醫(yī)療服務質量的同時降低患者平均住院天數(shù)，增加床位的周轉率。

（四）效益性

效益性是指公立醫(yī)院在日常經營的過程中，既要考慮醫(yī)療費用支出的控制，也要綜合考慮相關經營收益，為促進醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎。隨著DGR付費方式的推廣，公立醫(yī)院之間的競爭也會變得愈發(fā)激烈，提升醫(yī)療服務質量勢在必行。結合自身特點，調整病種收治結構，增加優(yōu)勢病種的服務量，鼓勵開展日間手術，日間病房，不斷提高醫(yī)療專業(yè)水平和核心競爭能力。同時積極開展創(chuàng)新特需服務項目以及體檢、康復、醫(yī)美等自費項目，豐富患者的就醫(yī)體驗。

三、基于DRG付費方式下的公立醫(yī)院成本管理策略

（一）加強預算管理

進一步健全完善預算編制流程，綜合考慮各個科室，各項業(yè)務進行預算設計，全面覆蓋醫(yī)院內各個管理環(huán)節(jié)，設計出科學且具備可行性的成本預算管理方案。成立DRG成本預算管理小組，由分管院領導牽頭，院辦公室、財務處、審計處、設備處、信息管理中心以及相關臨床科室科主任等為小組成員，定期組織培訓，使得相關財務人員和醫(yī)護人員形成必要的成本管理意識，掌握成本管理方法，全面貫徹落實成本節(jié)約理念，主動參與預算設計。臨床科室和各醫(yī)療組嚴格按照有關規(guī)范，詳細劃分醫(yī)療成本，包括藥品支出、耗材采購支出、人員經費支出等，面向各組成部分編制具體預算，提升預算編制的精確性。存在一定業(yè)務聯(lián)系的不同科室需要加強交流，改善重復采購問題，減少材料浪費，保證行動一致、互相理解和目標清晰。財務人員在預算編制前要做好盡職調查，深入臨床一線了解各科室的業(yè)務情況，與臨床做好溝通，設計科學預算報表，于規(guī)定時間內向上級部門上報預算計劃。

對預算執(zhí)行過程實施有效監(jiān)督管理。圍繞預算項目，財務人員應當實時幫助醫(yī)院相關人員準確理解預算工作，為其提供行動指導，明確各自預算執(zhí)行任務和重點質控點。除此之外，醫(yī)院還需要對整體預算實施狀況開展深入分析，對比預算執(zhí)行過程和預期結果之間的差距，解析偏差形成原因，及時追蹤定位主要負責人，并對相關問題進行及時糾正處理，強化控制會計核算。預算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要實施周、月以及季度的定期匯報機制。各科室經辦人員需要定期將預算實施情況匯報給科主任，確保科主任能夠準確把握該科室一周實際收支狀況。科主任繼續(xù)向分管院領導進行定期匯報，明確經費支出。財務處匯總各科室預算執(zhí)行情況，為后續(xù)的成本管理活動提供有效參考。

（二）擴展成本核算深度

基于DRG付費方式下，公立醫(yī)院需要進一步擴展成本核算深度和寬度。第一是聯(lián)合應用多樣措施，因為醫(yī)院中各項醫(yī)療服務的復雜性以及成本管理中的核算手段局限性，無法依賴單一方法對多樣的診療項目成本實施綜合計算。當前，項目成本主要包括以下核算方法，分別是資源消耗劃分、費用成本轉化以及作業(yè)成本等方法，除此之外，包括成本比例系數(shù)這一方法，為此醫(yī)院在實施成本管理中可以聯(lián)系不同的業(yè)務類型差異，考慮資源消耗以及項目類型差異，聯(lián)系實際需求和醫(yī)療業(yè)務特征對成本核算模式進行合理選擇，得到高效核算方法。具體實踐中可以嘗試聯(lián)合應用多種方法，基于規(guī)范數(shù)據(jù)信息提高成本核算準確性。第二是在成本核算中可以同步開展項目成本以及DRG疾病種類成本核算工作。最新一版的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》明確了DRG成本，也首次加入了自上而下法和成本收入比法。前面屬于藥物費用以及尾聲材料費用，進行單獨計算，針對患者對應成本核算體系中的其他成本，結合診療時間以及床日占用時間等實施單獨計入，分別核算，通過不斷疊加最終產生病種成本。后者為按照服務類型差異對患者費用劃分成不同單元，隨后對各個服務單元相關收入成本比例進行計算，把收入進行轉化變成支出成本。和項目疊加法實施從下到上的成本核算比起來，這兩種方法基于科室內的核算成本可以實現(xiàn)病種成本核算，使成本管理更加靈活、便利，加速成本核算效率。通過成本核算后的分析，可以對醫(yī)院的各項醫(yī)療活動進行動態(tài)的追蹤，找出不能創(chuàng)造價值的醫(yī)療活動，減少不必要的醫(yī)療成本。

（三）加強病案質量管理

在患者的病案首頁中記錄了患者主要的住院信息，包括患者的病情診斷結果、手術類型、具體操作內容以及其他并發(fā)癥等信息，這些都是DRG主要數(shù)據(jù)源，是DRG分組核算的核心指標。因此，基于DRG付費方式下，需要加強醫(yī)院病案質量的監(jiān)督管理工作，對相關信息進行細致記錄，如果病案首頁信息填寫錯誤，就會影響后續(xù)DRG成本核算、病組核算分組以及醫(yī)保補償?shù)裙ぷ鲗嵤１ＷC病案信息的全面，完整，患者出院三單必須一致，即醫(yī)療費用清單，醫(yī)囑，檢查檢驗報告單記錄的內容吻合一致，且符合規(guī)定要求。采取有效措施優(yōu)化病案信息質量，定期開展專題培訓，通過多元化的培訓形式提升臨床醫(yī)生病例病案書寫水平，按標準規(guī)范對病案首頁進行書寫，使患者醫(yī)療費用和診療信息準確反饋出來，提高成本核算效率。

（四）建立健全的績效評價體系

建立多角度、全方位的績效考核指標體系。隨著DRG付費方式改革的推進，以現(xiàn)有的績效考核指標體系為基礎，除了繼續(xù)考核以往的醫(yī)療服務質量，患者滿意程度等指標外，還應該融入與DGR相關的考核指標，如總權重數(shù)、費用消耗指數(shù)、病例組合指數(shù)、DRG入住率、時間消耗指數(shù)等指標，改進完善出與DGR付費方式相契合的績效考核指標體系。通過DRG數(shù)據(jù)，將不同科室，不同醫(yī)療組進行橫向地對比，以病種為維度科學地衡量一個醫(yī)生的工作效率和專業(yè)水平。同時，根據(jù)醫(yī)院近幾年的發(fā)展狀況，測算制定合理的期望值，對實際完成情況進行考核，達到指標要求的給予績效激勵，未達到要求的給予績效扣減，將考核機制與獎懲機制有機地結合起來，充分調動員工工作的積極性，提升績效考核的合理性，實現(xiàn)成本控制的目的。

（五）加強信息平臺建設

成本核算工作涉及各類復雜的數(shù)據(jù)與流程，采集，計算，整理，分析，信息量巨大，必須依靠信息系統(tǒng)的支持才能完成，尤其是基于DRG病種的成本核算。這不僅僅是一個單獨的成本核算軟件，而是需要將醫(yī)院各個信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接打通，打破信息的壁壘，建立一個DRG信息管理平臺，實現(xiàn)各類成本數(shù)據(jù)的歸集。根據(jù)DRG病種分組特征，對醫(yī)院現(xiàn)有的各個系統(tǒng)進行優(yōu)化升級，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），臨床路徑系統(tǒng)，病案系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)，成本核算系統(tǒng)，物資管理系統(tǒng)，藥品管理系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)等等，實現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的聯(lián)系與對接。同時，在系統(tǒng)對接的過程中統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，保障各類數(shù)據(jù)可比，準確，編碼統(tǒng)一，數(shù)據(jù)全面共享。特別是字典庫的對接，因為CHS-DRG是以醫(yī)保相關疾病編碼和手術操作編碼為基礎，所以要將醫(yī)院現(xiàn)有的字典庫與醫(yī)保的字典庫相對接，以及和收費項目編碼、耗材編碼、藥品編碼等實現(xiàn)雙向對接。數(shù)據(jù)的統(tǒng)一不僅為醫(yī)院領導決策和成本控制提供真實、準確數(shù)據(jù)支持，也為不同醫(yī)院之間成本核算結果的比較創(chuàng)造了有利條件。另外，引入CHS-DRG分組器，以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，協(xié)助醫(yī)院在政策執(zhí)行過程中進行前置控費，避免資源浪費，避免出現(xiàn)更多的超支病歷，提高入組率，進一步強化成本控制。

結語

綜上所述，DRG付費方式下的醫(yī)保支付方式改革，是推動公立醫(yī)院開展成本管理的根本動力。醫(yī)院通過科學有效的核算DRG成本，能夠清晰地了解在提供醫(yī)療服務時消耗的成本，找到醫(yī)院與醫(yī)保在收付費上的平衡點，采取有效措施加強成本控制，總結經驗，挖掘內部潛力，提升服務質量，實現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方的共贏。