電子票據改革下醫院票據管理研究

武瑤 薛剛 劉艷 內蒙古自治區人民醫院

引言

我國電子票據改革逐步推開，深入各個行業。作為醫療行業涉及電子票據改革內容就更多，包括增值稅電子票據、非稅電子票據。票據管理作為醫院運營管理的重要組成部分，與醫院各項業務活動息息相關，體現著醫院管理水平。本文從解決實際問題出發，通過流程再造、信息化內控等多措并舉的管控，達到管理目標的實現。

一、研究背景

伴隨著全國稅務發票電子化落地推進后，財政部又發布了《關于全面推開財政電子票據管理改革的通知》《財政部國家檔案局關于規范電子會計憑證報銷入賬歸檔的通知》等一系列相關文件，其中全面推行醫療收費電子票據管理改革的目的包括但不限于：落實個人所得稅大病醫療專項附加扣除及防范虛假醫療收費票據的相關工作。

作為醫院，應對政策要求及實施醫療收費電子票據使用落地欣喜又惆悵。醫療收費票據電子化作為醫療行業信息化發展的今天勢在必行。但是，全民醫保的今天，僅醫療行業票據電子化的改變不能滿足老百姓就醫體驗要求，需要業務全流程網絡化。即：線上就醫、線上處方、線上購藥、線上繳費、線上取票。其中線上醫保繳費成了方便老百姓、提升就醫體驗的重要環節。國家醫療保障部門關于《進一步深化醫保信息平臺便民服務應用的通知》等相關文件要求陸續出臺，不斷地深化完善國家關于挖掘互聯網+醫保+醫院服務潛能，努力做到“服務在線”“保障在線”“監督在線”“查詢在線”等功能，切實解決老百姓“急難愁盼”的問題。醫療保障部門要求醫院盡快推動醫保電子憑證全流程改造及移動支付落地應用等工作，使參保群眾盡快體驗到更便捷、更高效、更安全的服務。

醫療行業收費票據電子化改革擁有了國家多部門政策組合拳，使得在國家頂層設計上實現了財政、醫保、衛健、稅務、醫院等相關部門政策互聯、數據互通，實現全國醫療數據一張網。同時隨著醫院收費票據電子化的進一步落地實施，最終打通了老百姓線上就醫全流程的最后一公里。

二、電子票改革必要性

在醫院的實際工作中，傳統紙質票據管理存在的很多不足，例如：

執行科室記賬聯回收復核工作量大；向收費員分發過程手續復雜；收費員票據領、用、銷周期跨度大；票據存在丟失、毀損、混用風險；紙張數量消耗大；醫院經濟成本高等。但是在電子票據改革后，醫院再也不需要采購、申領紙質票據，同時也不用向每位收費員派發票據，在財政票據管理平臺可實現自動實時核銷、實施監測數據。當患者交費完成，醫院HIS便可立即向財政票據管理平臺開具電子票據，全過程更加準確、方便、經濟、環保。對于患者不管運用什么方式繳費，都不再需要向收費窗口索取紙質收費票據，減輕了窗口排隊等候現象。執行科室也不用依靠紙質收款票據作為唯一確認繳費憑據，而是改用科室信息化系統實現確認收費、核算、統計功能。

三、電子票據改革下醫院管理面臨的問題

票據電子化改革倒逼醫院管理進一步革新。電子票據的使用對傳統醫院管理、患者、科室產生了一定的迭代反應。本文結合業務實際也提出一些管理措施供大家參考。

（一）患者接受程度有待提升

醫療收費電子票落地實施后，相關人群都需要降低對傳統紙質票據使用的依賴度，這種依賴度應該日趨歸零。事與愿違的是就醫患者支付完成相關費用，醫院交付的繳費憑據從紙質收費票據轉變為電子票后，反而患者在自助票據打印機前排起了長隊，年長患者更是拒絕接受電子票。究其原因，主要是取票方式需要患者及家屬自助在手機端或互聯網平臺完成電票下載，因患者固有的習慣驅使、主觀能動性差、不會操作等導致業務受阻。

（二）退費業務流程有待革新

紙質票據時代，當遇患者進行退費業務時，需要患者持紙質票據到相關科室負責人處簽字后，再到收費窗口辦理退費手續。目前此業務的完成，全部依賴紙質票據本身簽退、審批，不得篡改、不得丟失、有所聯次必須齊全。存在患者多跑腿、醫生工作不方便等現象，醫患關系、就醫體驗、滿意度調查欠佳。

紙質票據這種模式顯然不能滿足電子票據退費業務需求。如果退費流程、模式不改仍然沿用，會增加患者對打印電子票據紙質版的訴求，然后再去相關科室履行簽字手續。極大降低了患者就醫體驗。這些均為電子票據的推行阻礙層層加碼，難度增大。

（三）業務管理信息化有待加強

醫院內部為適應這一變化，優化票據運用流程，盡可能地用其他手段代替票據在醫院內部流通作用，面對這一改革，對于長期使用多聯票據的醫院沖擊性很大。執行科室作為紙質票據主要使用部門，一般信息化建設不健全，可熟悉運用信息化手段確認收費的人員配備不佳，使得科室對收費信息數字化、確認收費手段的系統化改革不積極。尤其新冠肺炎疫情的防控對此業務的要求非常急迫。

（四）票據管理體系有待更新

《財政部、國家檔案局關于規范電子會計憑證報銷入賬歸檔的通知》，對各類電子會計憑證的報銷入賬歸檔工作作出了明確規定。財務在基于票據為報銷必要條件的背景下，結合電子票據改革的大環境，從稅務票據電子化、非稅票據電子化到我們今天醫療收費票據電子化，醫院財務應對電子票據從接收、使用到存檔等各環節仍然需要大力度滲透一些必要的內部控制管理手段。防止票據電子化后的業務不真實、不準確等現象的發生。

例如：單位報銷階段，結合電子票自身具有的特點，具有重復報銷的不確定性，尤其是對于業務量較大的醫院。其一方面存在的票據入賬不及時、業務種類多、報銷經辦人多、平時注重實物驗收，缺乏票據管理的單位，其電子票據重復使用風險更大。

再如：票據使用單位將電子票據電子版納入會計檔案管理，怎樣做到可查、可對、保存等，尚需要檔案管理部門進一步研究和考量。

（五）稽核管理手段有待轉變

財務從票據管理監督方面可以分為權限控制、業務控制、制度控制等。原紙質票據管理規定、內控、制度都比較健全，但是在改變票據形式后，對醫院票據稽核業務應該重新審視。票據領用變成了系統自動發放，票據的開具從經辦人或收費員HIS系統開具，變成了財政票據管理平臺按HIS需要依次開具。打破了票據按票號管理的固有模式。之前，稽核人憑借經驗可以通過一個票據號鎖定業務發生時間、開票人范圍、涉及業務內容等信息。使用電子票后，票號僅僅是區分票據唯一性的標識，對稽核業務沒有了現實意義。

從內部控制來說，領用、使用、核銷屬于不相容崗位，需要相互分離。電票時代這種控制結合工作實際就不是必要的了。如果還守著舊的流程和控制環節將會導致管理人力等資源的浪費，同時增加培訓、協調溝通成本等。

從稽核手段來說：電票時代，稽核人員應該從原始的紙質材料審核過渡到系統、數據化審核方式上來。

四、醫院應對電子票據改革具體措施

經過上述討論，本文認為，醫院應該重視電子票據改革后給本單位帶來的一系列內部控制問題，結合實際本文給出一些解決方案供大家參考。

（一）加強信息運用場景

醫院除加大醫療收費票據宣傳力度，還需提升、挖掘患者繳費信息的利用程度。讓患者在就醫過程中可以忽略繳費票據的使用頻次。加大手機端信息推送運用，例如：繳費后隨時告知患者下一步需要什么時間、去哪里、干些什么。到達相關檢查科室，無須出具任何繳費憑據就可以完成就醫、檢查等活動。在需要退費時，也不用出具繳費憑據，實現掃碼即退。

上述使用場景的實現，對于信息化尚可的醫院實現起來應該難度不大。畢竟時至今日的全民醫保，除了商業保險、交通事故等外傷報銷會使用到繳費票據外，其他報銷在醫院均實現了直報。這樣大大減少了票據的需求度，弱化了患者對票據的關注度。

（二）完善系統流程建設

醫院HIS系統增加確認收費功能，根據科室業務需求分兩種類型：手動確認收費、自動確認收費。手動確認收費適用于對業務執行程度要求極高的科室，例如：藥房需要以發藥動作為確認收費依據，便于核對實時庫存。再如：檢驗科需要以化驗標本采集時條碼打印為確認收費依據，便于追蹤患者是否已經采樣等。另外一種自動確認收費是為了釋放執行科室系統確認收費這一工作的勞動力，緩解像急診科、兒科等業務繁多、瑣碎，又有很多急辦事項，不能及時確認收費又怕漏費的科室增加的該項功能，即只要完成繳費立刻系統就會聯動完成確認收費業務。

兩種確認收費區別在于退費業務：手動確認收費后的患者辦理退費業務，不需要科室取消確認收費，直接系統可退。因為患者未做，科室未執行確認收費，故系統可以進行無障礙退費。自動確認收費后的患者辦理退費業務，需要科室先手動取消確認收費后，患者方可去窗口、手機端、自助終端辦理退費業務。控制角度不同，科室可按需選擇。

（三）增強電票審核手段

1.票號報銷控制

報銷環節，電子票的致命缺點就是容易重復使用。為避免此問題的出現，本醫院在電票報銷、入賬之前增加票據審核力度，自行開發了票據管理系統，利用系統加強控制一張發票重復報銷業務。當已錄入發票再次錄入時，系統會自動提示：此票據號系統已錄入，注意重復。并且已審核通過的同一發票號不支持二次錄入。此系統上線后有效控制了已支付電票的二次付款情況。另外，此系統還具有報銷流程查詢、電子票檔案管理等多功能。

2.票面真偽鑒別

電子票的真偽鑒別從票面上難以看出，沒有了任何防偽，只能依據官方平臺數據查詢結果，如果可查、內容或發票流向真實即為真，反之則為假。本醫院在鑒別真偽的數據錄入時，采用掃碼槍采集數據，即：進入相關查詢系統后，掃描電子發票上的二維碼，系統自動識別票據信息，減少票據查驗過程中人工輸入環節的工作量，避免輸入有誤導致的查驗不成功等現象的發生。有條件的單位也可以利用與稅務機關聯通的第三方查詢鑒別軟件進行導入式數據采集及查詢。

3.退票影像管理

絕大多數醫院都會面臨同一個問題即：退費。尤其門診業務退費頻繁。這里不分析退費原因，但是無論線上簽批、線下簽批，作為財務都少不了退費簽批痕跡的留存。對于本醫院，目前在電子醫療票據上線之初，仍然保留線下簽批制度。在優化、減少患者退費跑路的基礎上，當患者需要退費時，科室在現有的導診單上簽字批示退費意見后，去退費專窗直接退費。因導診單打印紙的材質屬于熱敏紙系列，保存時間不長久，無法滿足會計檔案管理保存時限。如何長久保存簽批內容是解決問題的關鍵。

本醫院自行開發醫院退費票據影像管理系統，該系統通過技術手段將票據信息自動識別，將退票信息從HIS系統計入退票影像管理系統的同時，退票簽批手續影像圖片也留存于該系統，供所有審核人、查詢人使用時調閱。

因為要基于查詢為目的，所有退費票據影像管理系統擁有強大的查詢功能，不僅可以使用電子票據號、金額、收費時間、退費時間查詢，還支持賬單編號、病歷號、業務流水號、收費員、退費員等信息查詢和相關統計功能。滿足各環節、各種情況下的查詢。審核控制管理方面，設立了初審、復審兩環節，根據實際業務需要初審可跳過，但是目前根據管理審核流程需要保留初審環節。通過審核控制，稽核業務人員會對簽批內容的真實性、時效性、退費的準確性等逐一核對，對違反規定的退費業務給予退回處理。

通過信息系統控制后，可以將退費業務做到實時查詢、退費操作、審批情況、審核操作等記錄可查、可追溯，避免舞弊情況發生。

（四）轉變票據稽核思維

從原來的稽核所有特殊票據包括：退票、廢票、空票的完整性轉變為稽核電子票中未開票、已開票的正確性。從原來的鑒別票據紙張材質、防偽識別、印章痕跡的真偽轉變為財政票據管理平臺核對系統數據的真實性。從原來的稽核辦公手工化轉變為運用系統分析、對比、統計數據信息化。從原來注重微觀數據分析轉變為注重數據宏觀比對，逐項分析。從關注對票據金額的稽核轉變為對系統收費項目的稽核。從關注退費審批手續轉變為關注退費項目與業務關聯性審核。稽核思維已經從局部票據管理內部控制轉變為業財融合的多維度、多路徑的精細化內部控制。

例如：退費HIS業務數據與科室業務操作系統記錄對比分析；或用科室確認收費業務數據與科室業務操作系統記錄對比分析，對差異數據深度挖掘，尋找、實現稽核的意義。還比如：針對記賬業務，根據電子票據推送時間稽核回款情況。針對財政非稅電子票據開具情況與回款情況、入賬情況定期跟蹤稽核等。

結語

綜上所述，通過本文對相關業務的研究，結合醫院實際電子票業務管理變革，目前看來各種管理手段卓有成效，院內職工、就醫患者反應較好。證明醫院在電子票管理的實際工作中，所運用的管理手段適宜，尤其是結合相關票據信息化管理手段效用明顯，實現了“發、審、核、銷”全方位動態監管，更好地完成了票據管理活動。希望本文現階段對電子票管理方面的研究可以為同行帶來啟發和借鑒。