繼發性大網膜妊娠1例

解軍玉 陳秋英 陳 奇 王明偉 姚紅梅

1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東濟寧 272000；2.濟寧醫學院附屬醫院婦科，山東濟寧 272000

繼發性大網膜妊娠是由于輸卵管妊娠流產、破裂，其他異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）或子宮壁穿孔等原因導致妊娠組織再植入大網膜之中的持續性異位妊娠[1]。由于難以明確診斷，因此繼發性大網膜妊娠的確切發病率尚不清楚，并且與妊娠早期顯著的死亡率有關[2]。繼發性大網膜妊娠通常會有少量陰道出血和突發的下腹痛，很難和其他妊娠相關疾病區分開來。血清β人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotrophic hormone，β-HCG）和經陰道超聲檢查是區分輸卵管妊娠、宮內妊娠和不明部位妊娠的主要工具。當β-HCG水平呈陽性但是沒有宮內妊娠和輸卵管妊娠證據的時候，就要考慮腹腔妊娠。本文通過報道1例繼發性大網膜妊娠的患者，結合國內外文獻對其臨床表現、診斷和治療做一闡述，以期為后續臨床實踐提供依據。

1 病例資料

患者，女，28歲，孕4產1。因“停經35 d，陰道流血伴腹痛3 d”于2022年4月19日入院?；颊咂綍r月經規律，剖宮產史1次。查β-HCG：4297.00 mIU/ml；急診婦產科彩超檢查：子宮大小、形態可，肌層回聲欠均勻，宮腔線分離，較寬處約0.5 cm，內呈暗區，透聲差。右卵巢旁見混合性回聲，大小約5.8 cm×3.5 cm×3.2 cm，界清，形態欠規則，以實性回聲為主，回聲不均，囊性部分透聲差，可及少量血流信號；左附件區未見明顯異常。子宮周圍見液性回聲區，較深處位于子宮后方，深約3.4 cm，內透聲差。超聲印象：右卵巢旁混合性回聲并盆腔積液；請結合β-HCG，宮外孕破裂不除外；宮腔積液。初步診斷：異位妊娠破裂？入院完善術前檢查后，在靜吸復合麻醉下行腹腔鏡右側輸卵管切除術，術中見盆腔積血及血凝塊約1000 ml，子宮正常大小、形態規則，右側輸卵管壺腹部及傘端膨大、增粗約5 cm×4 cm×3 cm，呈藍紫色，表面無破口，傘端血凝塊包裹伴點滴樣活動性出血，雙側卵巢外觀無異常。切除右側輸卵管送病理，病理回示：（盆腔右側）輸卵管及血凝塊中查見絨毛及增生的滋養細胞。術后診斷：右側輸卵管妊娠。術后第3天復查β-HCG：502.32 mIU/ml。后續患者恢復可，出院療養。

2022年4月30日查β-HCG：380.10 m IU/ml，給予米非司酮50 mg bid口服。2022年5月9日查β-HCG：1171.18 mIU/ml，伴有下腹痛再次入院。婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，分泌物不多，異味，宮頸肥大，舉痛，子宮大小正常，壓痛，雙附件區壓痛。經陰道超聲檢查，宮體：長4.0 cm，寬4.3 cm，厚3.5 cm。子宮大小、形態可，肌層回聲均勻，宮腔線清晰，內膜厚約0.6 cm。左側輸卵管增粗，較寬處約0.8 cm；右附件區未見明顯異常包塊。子宮周圍見液性回聲區，深約4.0 cm，內透聲差，內見細密點狀回聲。超聲提示：左側輸卵管增粗；盆腔積液。初步診斷：妊娠滋養細胞疾病？異位妊娠術后持續性宮外孕？盆腔炎。2022年5月10日給予米非司酮口服，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）75 mg肌內注射。胸部CT平掃未見明顯異常。2022年5月14日血β-HCG：1528.00 mIU/ml；2022年5月17日血β-HCG：817.42 mIU/ml；繼續給予米非司酮口服，再次甲氨蝶呤75 mg肌內注射。2022年5月18日患者出現一過性暈厥，面色蒼白、大汗，行心電監護、吸氧，開放靜脈通路、補液，查血壓102/60 mmHg，心律66次/min，血氧飽和度99%，患者逐漸恢復正常。2022年5月18日 血β-HCG：480.93 mIU/ml；2022年5月19日急查血常規：血紅蛋白104 g/L；全腹部CT平掃：腹盆腔積液（血）?；颊呱w征平穩，β-HCG下降良好，但患者現腹痛較前明顯，在靜吸復合麻醉下行腹腔鏡探查術，術中見盆腹腔陳舊性積血約1500 ml，子宮正常大小，形態規則，右側輸卵管缺如，左側輸卵管及雙側卵巢外觀未見異常。大網膜見膨大腫物（圖1），大小約2 cm×2 cm×1 cm，表面呈藍紫色，見一長約0.5 cm破裂口。自大網膜膨大腫塊外1.0 cm用超聲刀電凝、剪斷，創面雙極電凝止血，取出切除組織，清理盆腹腔積血，生理鹽水沖洗盆腹腔。術后病理示：（大網膜）送檢網膜組織中查見絨毛組織伴出血、壞死，部分絨毛水腫。術后診斷：大網膜妊娠。術后血β-HCG逐漸降至正常（圖2）。

圖1 網膜妊娠組織

圖2 血β-HCG水平變化

2 討論

異位妊娠，即受精卵在子宮腔以外著床，發生率約為1%～2%，最常見于輸卵管，當發生在子宮頸管、卵巢及闊韌帶以外的位置時，就被稱為腹腔妊娠，發病率約為1∶5000[3]。腹腔妊娠很難被診斷，并且與妊娠早期顯著的死亡率有關。腹腔妊娠分為原發性或繼發性，原發性腹腔妊娠是受精卵直接在腹腔著床，臨床上極少見；繼發性腹腔妊娠則是由于輸卵管妊娠流產、破裂，其他異位妊娠或子宮壁穿孔等原因導致妊娠組織再植入的結果[4]。大網膜血供豐富，病灶很容易被其包裹，因此，繼發性腹腔妊娠以大網膜妊娠最常見[5]。

腹腔妊娠的臨床表現多樣，與妊娠部位和妊娠周數密切相關。早期腹腔妊娠臨床表現與其他異位妊娠相似，常被誤診為輸卵管異位妊娠。當育齡婦女出現腹痛、陰道流血或月經不調時，均應監測β-HCG水平。如果β-HCG水平較高但沒有宮內妊娠或沒有輸卵管異位妊娠的證據，則應考慮腹腔妊娠的可能性，特別是有盆腔炎病史、卵管手術史和胚胎移植史的患者[6]。超聲、MRI、CT等影像學檢查對確診至關重要[7]。超聲檢查可以確定卵黃囊、胚胎或者胎兒的心跳，而CT和MRI則可以定位妊娠部位并評估妊娠囊與周圍組織和血管受累程度[8]。但是腹腔妊娠的診斷極其困難，在超聲檢查中，如果腹腔妊娠位于附件周圍，則很難與輸卵管妊娠區分[9]。

治療的選擇取決于臨床情況，包括孕囊的位置、大小和患者的癥狀。甲氨蝶呤藥物治療可用于其他類型的異位妊娠，但對腹腔妊娠效果不佳，因此手術治療至關重要。腹腔鏡是首選手術方式[10]，特別是血流動力學穩定的患者，就像本例患者。當血流動力學不穩定時或者孕周較大的患者，推薦使用剖腹探查。值得注意的是，由于滋養細胞侵入周圍組織，切除腹腔妊娠腫塊可能導致頑固性出血和/或器官損傷[11]，因此術前備血必不可少。

本例患者初次手術術后早期血β-HCG下降明顯，但是后續監測患者的血β-HCG水平有緩慢上升跡象，超聲及CT都沒有報告陽性結果，提示不明部位妊娠。不明部位妊娠是診斷過程中的一種短暫狀態，診斷終點為存活或不可存活的宮內妊娠、異位妊娠或不明位置的持續性妊娠[12]。根據病史，該患者早期曾行甲氨蝶呤藥物治療[13]，效果欠佳，而后患者出現腹痛及一過性暈厥。盡管術前患者血β-HCG有下降趨勢，但綜合考慮患者情況，遂行腹腔鏡探查術。術中證實為大網膜妊娠。由于患者有右側輸卵管切除手術史，考慮輸卵管切除術時，破碎殘留的絨毛組織醫源性種植于大網膜，繼續生長并發展為大網膜妊娠，是異位妊娠手術的一種罕見并發癥[14]。我們對患者行腹腔鏡切除網膜妊娠組織，并取得了良好的手術效果。術后監測患者的血β-HCG水平，恢復正常。

回顧此病例，建議在異位妊娠術中檢查出血點時，以抽吸方式替換常規生理鹽水沖洗，以充分減少未完全去除的殘留絨毛導致的繼發性妊娠的可能性；在異位妊娠切除時，可類比參考腫瘤外科手術的“無瘤原則”，切除的組織直接放置于取物袋中，避免與腹腔臟器接觸；切除之后沖洗盆腹腔，洗凈所有血塊、破碎組織，盡可能減小頭低腳高體位的角度，確保無滋養細胞組織殘留[15]；并且，輸卵管的斷端需要充分電凝，避免再次異位妊娠的可能性。相比影像學檢查，我們可以對可疑高危異位妊娠的患者進行血β-HCG檢查來協助診斷。

綜上所述，即使進行了異位妊娠的輸卵管切除術，也可能發生繼發性的大網膜妊娠。由于大網膜妊娠的早期診斷極其困難，并且大網膜血運豐富，一旦發生破裂，很容易引起休克，所以早期診治是關鍵。超聲、CT和MRI對于確定異位妊娠位置很重要，必要時行腹腔鏡探查術。一經確診，需盡早手術治療。即使在輸卵管切除術后，仍需對β-HCG進行隨訪，謹慎操作避免滋養層組織的醫源性播散[16]。