跗骨竇入路結合圍手術期中醫藥干預治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的效果

李 楠 董汝軍 郝連升

山東省聊城市中醫醫院骨傷科，山東聊城 252000

跟骨骨折大多數會波及關節面形成關節內骨折，如果不能實現良好的復位，可導致嚴重的永久性后遺癥，影響正常生活[1]。要實現良好的療效，一方面需要恢復跟距關節面，特別是后關節面平整，從而有效避免距下關節炎、距下關節僵硬；另一方面需要將跟骨的長、寬、高、B?hler角、Gissane角都恢復到正常水平，防范腓骨肌腱炎、平足畸形等造成的足內收、外展畸形情況。傳統面對這樣的患者，很多醫師都會首選外側L形切口入路進行手術治療，但也有部分缺點，如：創口尺寸大、感染率高、皮緣壞死等，并發癥發生率較高[2-6]。在微創技術日益發展中，對于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，微創的跗骨竇切口便可完成復位操作[7-9]，對切口皮膚及血供影響較小[10-11]。圍手術期中醫藥的干預，最終也能夠實現良好的成效，從根本上避免了傳統術式的固有缺陷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2019年12月于聊城市中醫醫院（我院）骨傷科行切開復位內固定治療的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者84例，男、女比例為48∶36；年齡22～65歲，平均（40.60±10.81）歲；患側：左、右分別為41、43例；受傷原因：高處墜落47例，車禍外傷26例，擠壓傷11例；SandersⅡ 44例，SandersⅢ40例。根據治療方式不同分為跗骨竇入路組和外側L形入路組，經跗骨竇入路組40例，經外側L形入路組44例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①單側跟骨閉合性骨折；②關節面受損，屬于SandersⅡ～Ⅲ型，需要手術切開復位內固定患者；③年齡20～70歲；④至少能堅持一年隨訪。排除標準：①多發傷、復合性外傷患者；②下肢開放性骨折，同時神經、血管受損，影響傷口愈合患者；③伴有重度糖尿病，血糖控制不佳患者；④伴有其他內科疾病無法進行手術患者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 患肢抬高，24 h內給予中醫適宜技術冷敷療法，24 h后給予我院外敷三號，與蜂蜜調和后外敷，給予我院中藥制劑活血復原湯口服，促進骨折局部腫脹消除，一般術前消腫5 d左右，待“橘皮樣”褶皺出現，避免在腫脹期進行手術導致切口感染、皮緣壞死等情況[12]。

1.3.2 手術方法 椎管內麻醉生效后，患者側臥位，健側在下，術區進行消毒、鋪無菌單，上氣囊止血帶。

跗骨竇入路組：以外踝尖下1 cm為起點，以第4跖骨基底為終點，做約5 cm切口，見圖1。游離腓腸神經、腓骨長短肌腱、跟腓韌帶、趾短伸肌，保護好并牽開，顯露跟距關節及跟骰關節面。行骨膜下剝離，充分暴露跟骨外側壁，常見到外側壁向外移位增寬。于骨折線處揭開適當大小的骨皮質，對塌陷的關節面進行探查。用1枚3.5 mm克氏針穿透跟骨結節，在踝關節跖屈位向下后方牽拉跟骨，同時對跟骨外側壁予以擠壓。運用鈍剝離器抬高下陷的關節面，恢復跟距關節面的吻合，并由外向內用1.5 mm克氏針穿透載距突臨時固定骨折塊。從跟骨結節位置進入，分別用1枚2.0 mm克氏針穿透跟距關節，在縱軸方向上用1枚2.0 mm克氏針穿透跟骰關節。C型臂透視確認復位成功后，于跟骨外側壁放置鎖定鈦板，先打入后關節面和跟骰關節處的螺釘。然后于跟骨后結節位置做一3 cm縱行切口，顯露跟骨結節處鈦板釘孔并打入螺釘。拔除臨時固定作用的克氏針，活動足踝關節并檢查距下關節及跟骰關節的吻合及穩定情況。通過透視進一步確認復位以及固定情況。沖洗切口，置入硅膠引流管，垂直褥式縫合。

圖1 患者，男，34歲，摔傷致右側跟骨骨折

外側L形入路組：以外踝與跟腱中間為起點，朝著第5跖骨基底作弧形切口，沿著跟骨外側壁骨膜下銳性分離，向上掀開皮瓣，保護腓骨長短肌肌腱。然后朝外踝、距骨、骰骨方向各打入2.0 mm克氏針并折彎，保護皮瓣的同時獲取跟距后關節面、跟骰關節面的視野，直視下撬撥復位跟距關節，牽引并側方擠壓跟骨，2.0 mm克氏針臨時固定，透視確認骨折位置恢復后，采用鎖定鈦板固定。再次透視確認復位固定滿意，沖洗傷口，于外踝后方放置硅膠引流管，采用褥式方式對皮瓣進行縫合。

1.3.3 術后處理 術后患肢抬高以促進消腫，24 h拔除引流管，并給予中藥活血復原湯加減口服，服用時間2周；3～6周給予定痛和血湯、續骨活血湯以和營止痛、接骨續筋；7～10周給予我院內部制劑補腎接骨丹以補益肝腎、強筋健骨。抗凝治療：在患者手術治療后，應用低分子肝素鈉進行抗凝治療，時間為2周。功能鍛煉：術后第2天，在護理人員的指導下進行患肢的訓練，比如肌肉等長收縮等，術后6周可以適當的負重，6～12周患肢逐漸增加到完全負重。

1.4 觀察指標及評價標準

進行圍手術期指標和并發癥總發生率的組間比較。通過美國足與踝關節協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分系統[13]對患者各項臨床功能予以評估（優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分），通過影像檢查測量B?hler角和Gissane角。

1.5 統計學方法

將數據錄入SPSS 20.0統計學軟件中，完成數據的統計、分析。計量資料描述為均數±標準差（）形式，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較、配對t檢驗進行組內比較，計數資料采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

本研究患者手術均已順利完成。跗骨竇入路組手術時間、術后失血量均低于外側L形入路組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。兩組均無腓腸神經損傷、切口皮緣壞死，每組均有1例術后切口皮膚輕微感染，換藥治療后癥狀消失，兩組并發癥總發生率無差異。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術后出血量（ml）跗骨竇入路組 40 60.01±11.76 178.75±39.94外側L形入路組 44 77.09±12.03 263.18±46.84 t值 -6.573 -8.841 P值 0.000 0.000

2.2 兩組隨訪結果比較

對全部患者進行持續12～18個月的隨訪，平均（15.55±3.35）個月。在此期間，無1例出現切口不愈合、出現竇道或鋼板外露等不良事件。術后隨著時間的推移，兩組AOFAS踝-后足評分均大幅提高，術后2個月，跗骨竇入路組AOFAS踝-后足評分高于外側L形入路組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；末次隨訪，兩組AOFAS踝-后足評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組術后AOFAS踝-后足評分比較（分，±s）

表3 兩組術后AOFAS踝-后足評分比較（分，±s）

注 AOFAS：美國足與踝關節協會

組別 n 術后2個月 末次隨訪 t值 P值跗骨竇入路組 40 83.23±2.61 91.72±3.17 -14.612 0.000外側L形入路組 44 81.78±2.92 91.27±3.02 -13.871 0.000 t值 2.403 0.912 P值 0.021 0.374

2.3 兩組影像學評估比較

在末次隨訪時，兩組跟骨的B?hler角和Gissane角均較術前有所增大，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術前及末次隨訪，兩組跟骨的B?hler角和Gissane角比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。末次隨訪時，所有患者均徹底愈合，內固定物未出現斷裂以及松動。在距下關節間隙方面：跗骨竇入路組中，32例基本正常，5例略窄于正常水平，3例明顯窄于正常水平；外側L形入路組中，35例基本正常，6例略窄于正常水平，2例明顯窄于正常水平，1例基本無間隙。

表4 兩組患者手術前后B?hler角和Gissane角比較（°，±s）

表4 兩組患者手術前后B?hler角和Gissane角比較（°，±s）

組別 n B?hler角 Gissane角術前 末次隨訪 t值 P值 術前 末次隨訪 t值 P值跗骨竇入路組 40 11.07±4.03 28.15±3.32 -24.263 0.000 92.90±4.00 129.52±3.66 -38.701 0.000外側L形入路組 44 11.54±3.50 28.41±3.14 -28.484 0.000 93.18±4.62 130.22±3.94 -37.672 0.000 t值 -0.572 -0.373 -0.302 -0.841 P值 0.571 0.713 0.774 0.403

3 討論

祖國醫學將骨折發展的過程分為初、中、后期，不同的分期對應不同的治療。患病早期，治療的關鍵在于活血化瘀、消腫止痛，中期則應該進行和營生新、接骨續筋治療；疾病后期，瘀腫消失，筋骨還不夠堅實，功能達不到正常水平，此時的治療理念是堅骨壯筋、補益氣血、健脾益胃、滋養肝腎等。根據骨折三期不同處理，術前、術后分別給予中藥外敷、中藥口服，從而起到活血化瘀、消腫止痛的功效，通過中醫藥的圍手術期干預，緩解腫脹情況、減少術中出血及并發癥的產生，促進傷口恢復及骨折愈合。

外側L入路的優勢是可以獲取外側壁、跟骨的后關節、跟骰關節面，骨折線的完整視野，從而確保有足夠的空間進行操作。腓骨長短肌腱和腓腸神經始終處在皮瓣內不易因手術而受損。手術可以進行堅強固定，術后應在不負重的前提下進行足踝鍛煉，預防DVT的發生，同時可早期預防關節僵硬、創傷性關節炎等疾病的出現。但此入路也有一些明顯的缺點，例如切口長、需要進行較大面積的剝離，皮瓣被牽拉、壓迫，常見的并發癥主要有切口感染、皮膚軟組織壞死等，另外，該術式無法獲取跟骨內側壁和內側關節面的視野，難以對潛在的殘存足跟內翻進行評估。

跗骨竇切口可獲取距下關節后關節面及跟骰關節面的視野，方便進行骨折斷端的復位操作。和經典外側L入路比較，該術式有助于更好的保護足跟外側動脈，確保跟骨外側壁能夠得到足夠的血液供應，只需小范圍地剝離軟組織，確保皮瓣血供的正常。

本研究結果顯示，在手術時間、術后出血量方面，跗骨竇入路組表現明顯更佳；末次隨訪結果表明，兩組跟骨B?hler角和Gissane角在術后均有所增大，但組間比較差異無統計學意義；兩組骨折愈合時間指標比較，差異無統計學意義，療效相當。術后隨著時間的推移，患足功能水平不斷提高，術后2個月跗骨竇入路組提高更為明顯。由此可見，對于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，和傳統L形入路相比，雖然跗骨竇入路無法實現更佳的整體療效，但卻有效縮短了術前準備及手術時間，降低出血量，在中醫藥的干預下，并發癥無顯著增加。

綜上所述，臨床上在面對SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者時，不管采用跗骨竇入路或是外側L形入路，均能實現良好的治療效果[14]，遠期臨床觀察無明顯統計學差異，通過圍手術期中醫藥的干預，兩者均有較少的并發癥。和外側L形入路相同，跗骨竇入路也能夠獲取跟骰關節、距下關節的視野，能有效進行復位并能起到堅強的固定作用，還可避免剝離皮瓣引起的皮膚壞死、切口感染甚至骨髓炎等并發癥[15]，所以術后短期（2個月）AOFAS踝-后足評分優于傳統入路，是一種安全、有效的術式[16]。另外，本研究納入患者相對較少，隨訪時間較短，對中醫藥干預療效缺乏對照研究，期望下一步進行多中心、大樣本隨機對照研究，進一步發揮中醫藥治療特色優勢。