無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察

趙淑華 徐潔瑩 李萌芽 吳娟娟

1.大理大學第一附屬醫(yī)院兒科，云南大理 671000；2.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000

新生兒呼吸窘迫綜合征以早產兒最常見，常常需要呼吸支持。呼吸支持方式分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)（非侵入性）通氣。有創(chuàng)通氣可明顯降低早產兒的病死率，但是易造成并發(fā)癥，如肺損傷、感染等，對患兒預后有很大的不利作用[1]。目前已經(jīng)證明，使用氣管內插管進行呼吸支持的方法與肺部損害是密切相關的[2]。在新生兒重癥監(jiān)護病房中，無創(chuàng)傷性呼吸機是一種常用的輔助呼吸方式[3]，合理應用無創(chuàng)通氣能夠有效治療由各種疾病所引起的呼吸衰竭，可有效減少氣管內插管和有創(chuàng)通氣的使用，減少并發(fā)癥[4]，從而使患兒的生活品質得到改善[5]。美國及歐州的指導方針均推薦對早產兒進行非侵入性呼吸機的早期干預，可取得較好的效果[6]。但是，當肺部病變嚴重時，傳統(tǒng)的非侵入性呼吸支持方法仍然很難提高CO2排出率。經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是一種較新的無創(chuàng)通氣方式[7]，其利用面罩或鼻咽管，把將氣體經(jīng)鼻通氣道以高頻率振蕩的壓力波傳到肺部，從而起到呼吸支持功能[8]。

國外學者對早產兒NHFOV技術的合理應用以及效果、安全性等方面開展了一系列科學研究[9-10]，并獲得了一些經(jīng)驗與成果，我國有關運用無創(chuàng)高頻通氣的案例報道為數(shù)不多，且無高原地區(qū)的研究。本研究分別采用NHFOV和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療早產兒呼吸窘迫綜合征，并比較兩種方法的療效、安全性、并發(fā)癥和臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月大理大學第一附屬醫(yī)院住院治療的呼吸窘迫綜合征早產兒。納入標準：①母親妊娠27～36+6周出生的新生兒；②出生12 h以內出現(xiàn)進行性呼吸窘迫，胸片符合早產兒2～3級NRDS的診斷標準[11]；③血氣分析存在低氧血癥、高碳酸血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg]（1 mmHg=0.133 kPa），面罩吸氧不能改善，需要無創(chuàng)輔助通氣。排除標準：①患兒父母均拒絕予患兒使用呼吸機；②患兒入院時有感染性肺炎、肺氣漏、肺出血、先天性呼吸系統(tǒng)、心臟畸形；③重度出生時窒息或入院48 h內病死的患兒。最終納入2～3級患兒56例，采用隨機數(shù)表法分為NHFOV組和NCPAP組。NHFOV組28例（NRDS 2級18例，NRDS 3級10例），男15例，女13例；胎齡27～36+6周，平均（31.13±2.21）周；體質量1160～2200 g，平 均（1630.42±330.13）g。NCPAP組28例（NRDS 2級18例，NRDS 3級10例），男14例，女14例，胎齡27～36+6周，平均（31.32±3.12）周；體質量1180～2190 g，平均（1620.39±340.26）g。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準，患兒家長同意。

1.2 方法

NHFOV組的兒童無創(chuàng)呼吸機為高頻呼吸機（InfantVentila-tor英 國，型 號：SLE 5000，HFO模式，簡稱“SLE 5000”），使用雙孔鼻塞通氣管，對患兒氣道提供無創(chuàng)的高頻率振蕩通氣壓力，根據(jù)患兒鼻腔大小選用不同型號的硅膠鼻塞。設置參數(shù)：平均氣道壓7～15 cmH2O、頻率9～13 Hz、振幅12～35 cmH2O、吸入氧濃度為30%～60%，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在0.91～0.95。依據(jù)血氣分析結果和肺膨脹情況調節(jié)呼吸機技術參數(shù)，當平均氣道壓≤7 cmH2O、頻率≤9 Hz、振幅≤13 cmH2O、FiO2≤30%時，若患兒的病情明顯好轉，動脈血pH值、PaO2、PaCO2正常，應停止使用無創(chuàng)呼吸機，改用面罩吸氧治療。

NCPAP組采用Bubble CPAP或明通MT-03A型CPAP，采用雙側鼻塞連接方式，根據(jù)患兒鼻腔大小選用不同型號的硅膠鼻塞。設置參數(shù)：吸氣末正壓5～10 cmH2O，吸入氧濃度同NHFOV組。在吸氣末正壓≤3 cmH2O、吸入氧濃度≤30%時患兒的病情明顯好轉，動脈血pH值、PaO2、PaCO2正常時，應停止使用無創(chuàng)呼吸機，改用面罩吸氧治療。

改用氣管內插管行機械通氣指征：吸入氧濃度≥0.6，經(jīng)皮血氧飽和度＜85%或PaO2＜50 mmHg，PaCO2＞65 mmHg，pH＜7.20；嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停；肺出血、無有效自主呼吸。

1.3 觀察指標

無創(chuàng)通氣治療前及治療后12、24 h氧合指數(shù)（OI，OI=動脈血PaO2/吸入氧濃度）、動脈血pH值、PaO2、PaCO2、無創(chuàng)通氣治療成功率、無創(chuàng)呼吸支持時間、肺氣漏、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）以及眼底視網(wǎng)膜病變檢測結果等。

1.4 治療效果及評估標準

①治療成功：患兒從無創(chuàng)呼吸機撤出，轉為面罩吸氧、吸入氧濃度＜30%情況下可將動脈血氣檢測值保持在預定值（pH為7.30～7.45，動脈血PaO2為60～80 mmHg，PaCO2為35～55 mmHg），且24 h內無呼吸暫停發(fā)生；②治療失敗：出生至出生后7 d內必須接受有創(chuàng)機械通氣治療才能治愈。

1.5 統(tǒng)計學處理

將所得結果錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，用均數(shù)±標準差（）、[n（%）]分別表示計量資料、計數(shù)資料，組間比較分別采用t檢驗、χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后動脈血氣指標比較

兩組早產兒無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療前動脈血pH值、動脈血PaO2、OI和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療12、24 h后，NHFOV組PaCO2小于NCPAP組，而動脈血PaO2、OI均大于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

注 PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)

組別 n pH值 PaO2（mmHg）治療前 治療12 h 治療24 h 治療前 治療12 h 治療24 h NHFOV組 28 7.25±0.14 7.38±0.17 7.44±0.15 41.73±4.51 64.14±4.62 65.25±4.51 NCPAP組 28 7.28±0.15 7.36±0.16 7.36±0.17 42.31±5.40 60.63±3.81 60.73±4.12 t值 -1.610 0.377 -1.853 -0.402 2.551 2.415 P值 0.112 0.706 0.571 0.692 0.016 0.021組別 n PaCO2（mmHg） OI（mmHg）治療前 治療12 h 治療24 h 治療前 治療12 h 治療24 h NHFOV組 28 63.22±11.31 52.31±3.72 46.94±2.71 158.32±21.43 199.41±27.21 319.35±18.46 NCPAP組 28 57.41±9.12 55.72±4.21 55.33±5.83 157.13±23.22 171.25±25.13 253.25±26.32 t值 1.836 -2.791 -4.328 0.141 3.105 2.205 P值 0.075 0.011 0.041 0.886 0.005 0.035

2.2 兩組患兒治療成功率、無創(chuàng)呼吸機使用時間、總用氧時間比較

NHFOV組治療成功26例，NCPAP組治療成功15例，NHFOV組非侵入性通氣治療成功率為92.86%，明顯高于NCPAP組的53.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組中共有15例患兒非侵入性通氣治療失敗，改為氣管插管輔助機械通氣，其中4例為高碳酸血癥、4例為低氧血癥、7例為呼吸暫停，但兩組中非侵入性通氣的無創(chuàng)呼吸機使用時間、無創(chuàng)呼吸支持時間、總用氧時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療成功率、無創(chuàng)呼吸機使用時間、總用氧時間比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥及臨床預后比較

NHFOV組的呼吸暫停發(fā)生率小于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組肺氣漏、NEC、BPD、眼底視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥及臨床預后比較[n（%）]

3 討論

本研究結果表明，采用NHFOV對2～3級呼吸窘迫綜合征早產兒進行早期呼吸系統(tǒng)干預，其成功率比NCPAP高，主要是由于其獨特氣體交換系統(tǒng)。NHFOV通過無創(chuàng)的連接界面，通過高頻活塞泵或振蕩隔板來回運動使少量的氣體（20%～80%解剖無效腔量）輸入，并抽出氣體。活塞或隔膜振蕩所引起的氣壓改變稱振幅，振幅疊加于平均氣道壓之上[12]。NHFOV并非簡單的無創(chuàng)高頻通氣，它是在持續(xù)正壓模式（CPAP）基礎上疊加的高頻振蕩作用，被學者們稱為“超級”CPAP，其作用機制目前尚未完全闡明。

本研究結果表明，NHFOV組治療后12、24 h的PaCO2與NCPAP組相比有明顯下降（P＜ 0.05），提示NHFOV比NCPAP具備更佳的CO2排出能力，而NHFOV排出較多CO2與其作用機制密切相關，即NHFOV是將高頻率、小潮氣量的氣體，以無創(chuàng)的形式迅速送入肺泡中，由偏向氣流所形成的連續(xù)膨脹壓力，再經(jīng)過振蕩疊加于自主呼吸，該振蕩有一定的頻率和自主的呼氣相，由于不斷產生的氣體壓力，使得支氣管得以擴張，因此可以防止細支氣管的氣道塌陷，增加功能殘氣量，提高了通氣和血液流量，從而提高PaO2，使肺泡腔內的CO2排出量顯著提高。

本研究結果顯示，在NHFOV和NCPAP通氣療法后，兩組PaO2水平均有顯著增加，NHFOV組PaO2增加更顯著（P＜ 0.05），提示NHFOV可以提高NRDS早產兒的氧合能力，改善缺氧，并促進CO2排出，與國內外研究結果基本相符[13-15]。NHFOV是一個比較新型的、相對高效的非侵入性通氣方式，其通過鼻塞或鼻導管的氣體產生持續(xù)正壓力，并在此基礎上疊加大于常規(guī)生理的高頻率振蕩，繼而進行高效的氣體交換，其形成的振蕩潮氣量不超過無效腔潮氣量，因此振蕩潮氣量很小，但可以達到較好的有效通氣，同時還能提高肺內氣體彌散、氣體震蕩和對流等功能。振蕩作用可改善肺部的氣體不均衡狀態(tài)，改善阻力和區(qū)域性差異，增加肺順應性，使得一些已經(jīng)關閉的肺泡重新打開，并由此提高CO2的排放，提高了氧氣的利用率[16-17]。

本研究結果表明，NHFOV組呼吸暫停發(fā)生率 較NCPAP組 低（P＜ 0.05），其 主 要 機 制 在 于NHFOV的疊加振蕩很好地增強了肺泡順應性，因而增加了氧合及CO2清除，減少呼吸暫停，并降低早產兒呼吸道插管的風險。

綜上所述，NHFOV融合了NCPAP和高頻率通氣技術的優(yōu)點，具備非侵入性、持續(xù)維持肺部擴張、不依賴自主呼吸、低潮氣量的特性。與NCPAP相比，NHFOV在早產兒NRDS初期的使用中能夠更有效地提高肺泡氧合功能、促進CO2排放，減少呼吸暫停，且容易適應，并發(fā)癥也未見明顯增加，建議NHFOV可作為一種安全有效的非侵入性輔助通氣模式治療早產兒呼吸窘迫綜合征。