鼻咽癌患者放射治療后康復鍛煉依從性量表的編制及信效度檢驗

侯堆鵬 李鳳菊 王 娟 遲 婷

1.甘肅省腫瘤醫院綜合康復中心，甘肅蘭州 730050；2.甘肅省腫瘤醫院放療科，甘肅蘭州 730050；3.甘肅省腫瘤醫院頭頸科，甘肅蘭州 730050

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）通常發生在鼻咽腔側壁及頂部，目前首選治療手段是放療，過程中易出現各類急性損傷反應，除一般放射性損傷外還有吞咽障礙、張口困難、肩頸活動受限等功能障礙[1]，患者進行早期、持續的康復鍛煉可有效預防或緩解上述并發癥[2-5]。依從性是指患者某類行為（如服藥、飲食、運動等）與臨床醫囑的相符情況[6]，可在某種程度上反映疾病發展、預測康復效果。NPC患者康復訓練依從性的評價暫無統一的量化評估工具，多口頭進行，且評價維度單一，難以對患者實現動態監測，也在一定程度上影響了不同研究結果的可比性。本研究旨在編制NPC患者放射治療后康復訓練依從性量表（以下簡稱“NPC依從性量表”），并檢驗信效度，以期提供患者康復鍛煉自我管理的監測工具，為醫護人員進行評估與干預提供參考依據，保障治療連續性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 咨詢專家 應用德爾菲法（Delphi method），這是一種結構化決策支持技術，通過匿名方式對選定專家進行多輪意見征詢，經他們反復地判斷獲得相對客觀的方案[7]，本研究共邀請9位專家。納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③頭頸腫瘤外科或放療科醫務人員或在心理學領域具有較高學術水平與實踐經驗，熟悉心理測驗；④專業為臨床醫學、護理學、康復治療學及心理學；⑤工齡≥5年。完成咨詢專家共6人，專業：心理學1人，臨床醫學1人，護理學3人，康復治療學1人；學歷：本科5人，碩士1人；職稱：中級2人，高級4人；工齡6～31年，平均（20.16±8.09）年。

1.1.2 NPC患者 2019年10月至2021年10月，便利選取甘肅省腫瘤醫院（我院）放療科三病區、頭頸外科門診NPC患者進行調查。納入標準：①經病理診斷為NPC；②完成放療并出院至少3周；③18歲及以上；④認知溝通能力正常，愿意配合調查；⑤經醫師評估能進行研究所涉及的康復鍛煉。排除標準：①存在其他原發惡性腫瘤或嚴重內臟疾病；②嚴重視、聽、言語障礙，精神心理障礙，認知損傷等難以配合的情況；③有規律的運動習慣。獲得有效資料206例，所有入組者臨床資料的收集符合相關醫學倫理委員會規定，其中男115例（55.83%），女91例（44.17%）；年齡20～86歲，平均（49.00±10.04）歲；學歷情況：小學及以下58例（28.16%），初中及高中113例（54.85%），大學及以上35例（16.99%）；與家人同住193例（93.69%），獨居13例（6.31%）。

1.2 方法

1.2.1 編制初版量表 康復訓練依從性的評價內容或維度一般包括鍛煉頻率、時間、動機、強度、準確性和效果評定等[8]，本研究以此為概念框架，參考相關研究資料[9-11]，結合康復方案[12]及半結構訪談資料，建立條目池，課題組對條目內容、表述、邏輯等進行討論修改，形成涵蓋心理依從、身體鍛煉、社會支持、鍛煉監督4個方面共17個條目的初版量表。

1.2.2 Delphi法 專家咨詢表包括研究背景與簡介、專家基本情況、量表初版條目評判表。評判內容[13]包括，①重要性：采用5級評分，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要分別賦值5、4、3、2、1分；②熟悉度：5級評分，對非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、完全不熟悉五種程度分別予以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分賦值；③評價依據：共4類，即來源于理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻、直觀感覺，影響程度分為大、中、小，賦予不同量化值。共進行兩輪咨詢。

1.2.3 預調查 2019年10月對符合標準的20名患者進行預調查及訪談，現場標記并修改難以理解或語意模糊的條目。

1.2.4 正式調查 開始前向患者或家屬進行知情同意告知，得到許可后，患者在線獨立答題，當場提交。發放量表共244份，剔除信息虛假、作答過快等無效問卷，共回收206份，有效回收率為84.43%。

1.2.5 統計學方法 計數資料用[n（%）]表示，計量資料用（）表示。專家咨詢表回收率（%）表示專家積極性、專家權威系數（Cr）表示專家權威程度。項目分析采用鑒別度分析、Pearson相關分析、同質性檢驗（Cronbach’s α系數及因子分析）。信度由同質信度和分半信度評價，效度由內容效度和結構效度評價。使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

兩輪專家咨詢分別發放咨詢表9、7份，回收7、6份，回收率分別為77.78%和85.71%。專家積極系數分別為77.78%、85.71%，專家協調系數分別為0.736（χ2=82.485，P=0.001）、0.788（χ2=75.623，P=0.001），專家權威系數分別為0.864、0.850。結合專家意見及研究小組討論，最終形成含14個條目的量表（刪除3個條目，修改2個條目的表述）。4級評分：1分為根本做不到、2分為偶爾做到、3分為基本做到、4分為完全做到，條目分相加為總分，分數越高依從性越好。

2.2 項目分析

經鑒別度分析、相關性分析、同質性分析，結果顯示，高低分兩組在14個條目的t值范圍為7.809～16.534，差異均有顯著性；各條目與總分相關系數為0.611～0.838；刪掉任一條目，量表Cronbach’s α系數均下降，表明內部一致性較好。保留全部14個條目。見表1。

表1 NPC依從性量表項目分析結果（n=206）

2.3 效度分析

2.3.1 內容效度 條目內容效度指數（I-CVI）、量表內容效度指數（S-CVI） 分別為0.833～1.000、0.976，說明量表有較好的內容效度。

2.3.2 結構效度 采用特征向量分析法行探索性因子分析，KMO值0.844，Bartlett檢驗近似χ2=2579.621，P=0.001，表明數據適合進行因子分析。共提取4個公因子，結合碎石圖（圖1），最終提取4個因子，累積方差貢獻率為81.905%。各條目及因子載荷矩陣見表2。根據條目的含義，將四個維度分別命名為：F4心理鍛煉依從，指個人意識里接受并認可鍛煉；F3鍛煉監督依從，指在他人督促下主動或被動地進行鍛煉；F2身體鍛煉依從，指按要求規范完成鍛煉；F1主動求助依從，指自發向可利用資源尋求或學習有關康復鍛煉的建議、方法、技巧等。各維度和總分的Pearson相關系數r值分別為0.789、0.891、0.872、0.690。

圖1 NPC依從性量表探索性因子分析碎石圖

表2 NPC依從性量表各條目及因子載荷矩陣（n=206）

2.4 信度分析

2.4.1 同質信度 量表總Cronbach’s α系數為0.932，心理鍛煉依從、身體鍛煉依從、主動尋求幫助依從及鍛煉監督依從的Cronbach’s α系數分別為0.889、0.890、0.901、0.842 。內部一致性較好。

2.4.2 分半信度 總量表分半信度為0.872，4個維度的分半系數分別為0.889、0.818、0.828、0.842。分半信度較好。

3 討論

3.1 編制NPC依從性量表的意義

以往國內學者對依從性的主要研究方向為各類疾病特別是慢性病用藥依從性，近年來隨著醫學模式的轉變和康復醫學的快速發展，醫護人員開始重視患者康復鍛煉的依從性，認識到準確測量這一指標是促進治療有效進行的必要條件，有利于健康結局。目前，國內關于康復鍛煉依從性的研究主要集中在骨科、腦卒中患者群體。有一部分研究者使用自行編制的問卷對NPC康復依從性的影響因素進行了調查研究，發現目前國內NPC患者多依賴于臨床治療，對康復訓練認識程度及依從性較低，但此類問卷類型多樣、多根據相關專業人員的臨床經驗編制組合而成，同時缺乏信效度評價[14-15]。現有的運動依從性評定量表（EARS）[16]、老年患者堅持運動量表（AESOP）[17]由國外相關領域研究者開發，具有良好的信效度，但二者適用范圍廣泛，不足以特異性地評價NPC患者放療后康復訓練依從性。本研究編制的NPC依從性量表，條目數量較少、內容簡單、易于操作評價，有助于醫護人員分辨患者依從性水平、分析康復影響因素，從而更加精準地宣教指導并及時調整康復計劃。另外，依從性隨訪監測及科研評價等工作也可考慮使用該量表。

3.2 NPC依從性量表的科學性

本研究以康復鍛煉依從性理論為概念框架，通過文獻檢索、半結構式訪談、研究組討論環節，參考、學習其他成熟評價量表的結構、表述、評價及計分模式，形成含17個條目的初版量表。邀請臨床醫學、放射治療學、頭頸腫瘤專科、護理學、康復治療學、心理學等多個學科領域內具有豐富實踐、理論經驗的專家對初版量表進行審閱，同時給予編制指導，共完成兩輪專家咨詢，接收反饋意見后認真修訂，選取20例符合條件的患者進行預測試，擬定包括14個條目的NPC依從性量表并進行大樣本測試。在此過程中，牢牢把握理論聯系實際的原則，確保開發出實際、科學、可操作的評價工具。

3.3 NPC依從性量表的信效度評價

3.3.1 效度評價 評價量表效度選擇使用內容效度和結構效度。前者指量表包含的條目能夠反映所要研究概念（或理論）的程度，即實際測到的內容和計劃測量內容的吻合程度，一般使用專家評判法，由相關領域內專家組對各條目的評價結果衡量，當測算結果量表水平S-CVI≥0.8，條目水平I-CVI≥0.78時說明內容效度良好，故本量表具有良好的內容效度，各條目能較準確反映NPC患者康復鍛煉依從性水平。結構效度指量表實際測量內容與某一概念結構相符合的程度，本研究選擇最常用的探索性因子分析檢驗結構效度，共提取4個因子，并且各維度就所測量的內容可以命名和解釋，累積方差貢獻率為81.905%（＞60%），且各條目的因子載荷均＞0.40，表明量表結構效度較好。

3.3.2 信度評價 信度是指測驗結果的一致性、穩定性及可靠性，同質信度（Cronbach’s α系數）和分半信度相對穩定可靠，是較為常用的評價指標，數值越大信度越好。本研究測得量表Cronbach’s α系數為0.850，各維度Cronbach’s α系數分別為0.889、0.890、0.901、0.842，分半信度為0.872。數值≥0.7一般認為信度良好，說明本研究編制的量表具有較好的內容一致性。過程中未評價重測信度，原因是行為屬于性質不穩的一類變量，臨床實踐中發現患者的依從行為會根據病情發展或康復情況不斷變化，不適合使用。

4 小結

臨床實際及理論研究均表明，NPC患者放射治療后會出現各類并發癥，增加患者痛苦水平，延緩康復進程，是否遵照醫囑要求進行康復鍛煉成為影響預后的關鍵因素之一，因此，正確評價NPC患者康復鍛煉依從性是十分必要的。本研究所構建的NPC患者放射治療后康復訓練依從性量表契合新時代醫療模式要求，具有良好的信效度，可用于NPC患者康復訓練依從性的測量。但是由于時間、經費與研究人員限制，此次調查的樣本僅局限于我院的一部分NPC患者，代表性有限，未能實現多地區、大樣本調研，因素分析結果發現個別條目載荷在兩項因子上均較高。接下來需要進行更加深入的研究，擴大樣本量、明晰條目內容區分度，確定依從性等級，進一步完善、優化量表，以實現更為全面的NPC康復訓練依從性監測。后續亦可研究NPC患者康復鍛煉依從性與鍛煉效果的相關性，以驗證依從性對康復鍛煉效果的預測作用。