間變型腦膜瘤臨床病理分析

舒 炎 張 榮 李明娜 宋國新 李 海 潘敏鴻

間變型腦膜瘤(anaplastic meningioma,AM)非常少見，具有明顯的惡性組織學(xué)特征：癌樣、肉瘤樣或惡性黑色素瘤樣，以及高核分裂指數(shù)(≥20個/10HPF)，相當(dāng)于WHO Ⅲ級[1]。本文回顧17例AM患者臨床資料，茲闡述其臨床病理特征，旨在提高病理醫(yī)師對該腫瘤的認(rèn)識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2014年1月至2020年12月手術(shù)診治的腦膜瘤2144例，查閱病理報告，對Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤切片重新復(fù)習(xí)，由兩名以上高年資病理醫(yī)師雙盲閱片，參照中樞神經(jīng)系統(tǒng)WHO分類(2016年修訂版)[1]，排除橫紋肌樣腦膜瘤及乳頭狀腦膜瘤，診斷AM共17例。臨床病史和信息(包括性別、年齡、臨床病史、手術(shù)情況)以及影像學(xué)資料(CT、MRI)均來自電子病歷系統(tǒng)記錄，隨訪資料來自門診及電話隨訪。

1.2 方法

標(biāo)本常規(guī)3.7%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片，HE染色；免疫組化采用En Vision二步法。所用一抗：上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(vimentin)、孕激素受體(PR)、S-100、Ki-67、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、廣譜角蛋白(CKpan)、低分子角蛋白(CKL)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、CD34、生長抑素受體(SSTR2)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6)、D2-40、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)、癌胚抗原(CEA)，均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司；采用艾德生物公司TERT/HRAS基因突變聯(lián)合檢測試劑盒，北京金菩嘉SYT基因斷裂探針。NGS由江蘇先聲醫(yī)學(xué)診斷有限公司檢測。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料(表1)

表1 17例AM臨床病理特征

患者年齡46～84歲，平均年齡63歲，中位年齡62歲。男性11例，女性6例，男女比例為1.83∶1。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、抽搐10例，視力下降1例，記憶力減退1例，形成皮下腫塊伴面癱1例，1例顱腦外傷時發(fā)現(xiàn)。12例病程相對較長，半年至17年不等，其中6例為低級別腦膜瘤術(shù)后突發(fā)癥狀加重或復(fù)查就診；5例癥狀急、病程短。頭顱MRI顯示14例位于大腦凸面，其中額葉7例；腦室后角3例。增強掃描明顯強化(15/17)；腫塊周圍水腫(11/17)；腦膜尾征(4/17)。影像學(xué)考慮腦膜瘤7例，其他考慮有轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、血管外皮瘤、脫髓鞘假瘤等。手術(shù)完全切除15例，部分切除2例。

2.2 病理檢查

2.2.1 顯微鏡檢查 本組病例表現(xiàn)出廣泛的形態(tài)學(xué)譜系，瘤細(xì)胞間變顯著，瘤細(xì)胞密集、多形性和異型性明顯、核漿比升高、核分裂象≥20個/10 HPF。9例以腦膜上皮細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞彌漫片狀、巢團(tuán)狀或條索狀排列(圖1)；7例以梭形細(xì)胞為主，呈席紋狀、漩渦狀或束狀排列(圖2)；1例除可見腦膜上皮漩渦狀結(jié)構(gòu)、纖維肉瘤樣成分以外，還可見類似于實體臟器的腺癌樣成分，腺腔融合呈篩狀(圖3)或單個拉長、圓形、成角狀散在分布于梭形細(xì)胞之間(圖4)，腺體之間未見明顯的促纖維間質(zhì)反應(yīng)，腺體襯覆單層或復(fù)層立方上皮，核卵圓形或柱狀，多位于基底部，核漿比升高，可見核分裂象，腺腔內(nèi)側(cè)可見明顯的腔緣結(jié)構(gòu)，局灶腔內(nèi)可見黏液樣分泌物，腔外側(cè)未見明確的基底膜結(jié)構(gòu)，說明該結(jié)構(gòu)并非真正的腺腔，上皮與周圍梭形細(xì)胞有移行現(xiàn)象。瘤細(xì)胞圓形、多角形或梭形；胞漿透明或嗜酸性；核圓形、卵圓形或梭形，核染色質(zhì)空泡狀或粗塊狀，核仁不明顯到大紅核仁均可見到，可見多核瘤巨細(xì)胞。9例可見典型的腦膜漩渦結(jié)構(gòu)，7例可見沙礫體。間質(zhì)血管豐富，圓形或鹿角狀，厚薄不一，部分管壁透明變性，7例可見瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈乳頭狀排列，4例可見局灶血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖5)，2例伴出血，2例伴局灶黏液變性。間質(zhì)一般較少，常為局灶寬窄不等的硬化性膠原，1例顯著膠原化類似于骨樣基質(zhì)(圖6)。10例可見浸潤腦實質(zhì)，呈寬舌狀、指狀浸潤或于VR間隙浸潤，3例侵及骨組織，1例浸潤橫紋肌。15例可見大片狀、地圖狀壞死。1例復(fù)發(fā)后行放化療，術(shù)后標(biāo)本可見大片狀壞死伴泡沫細(xì)胞反應(yīng)、點狀鈣化，新生的毛細(xì)血管呈結(jié)節(jié)狀或柵欄狀、屏障樣排列。

圖1 腫瘤呈彌漫片狀、巢團(tuán)狀排列，瘤細(xì)胞間變特征明顯(HE 低倍放大)

圖2 腫瘤席紋狀、束狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂象易見(HE 中倍放大)

圖3 腺腔樣結(jié)構(gòu)融合呈篩孔狀，與周圍梭形細(xì)胞有移行(HE 中倍放大)

圖4 腺腔樣結(jié)構(gòu)呈單個、成角狀散在分布于梭形細(xì)胞中(HE 低倍放大)

圖5 腫瘤間質(zhì)血管不規(guī)則擴(kuò)張，呈血管外皮瘤樣(HE 低倍放大)

圖6 腫瘤間質(zhì)可見硬化的膠原，類似于骨樣基質(zhì)(HE 中倍放大)

2.2.2 免疫組織化學(xué) 腫瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)SSTR2(16/17)、EMA(15/17)、vimentin(17/17)、CKpan(8/17)和PR(9/17)，D2-40(16/17)，CD34局灶陽性(4/17)，S-100散在陽性(3/17)，均不表達(dá)GFAP、STAT6，Ki-67 15%～80%。伴有腺癌樣化生的1例中，腦膜瘤區(qū)SSTR2、EMA、vimentin陽性表達(dá)，腺癌樣區(qū)EMA、vimentin散在陽性，SSTR2陰性；CKpan、CKL、E-cadherin在腦膜瘤區(qū)和腺癌樣區(qū)中均呈陽性，但腺癌樣區(qū)陽性更強；CK7僅在腺癌樣區(qū)點狀陽性，腦膜瘤區(qū)陰性；PR、CD34、STAT6、S-100、TTF-1、CEA均陰性。

2.2.3 分子遺傳學(xué) 1例行NGS檢測示：NF2缺失、PTEN缺失，1p、19q、10號染色體未見缺失，7號染色體未見擴(kuò)增。2例行ARMS法檢測，TERT 啟動子C228T/C250T均為野生型。1例行FISH檢測，SYT未見斷裂重組。

2.3 隨訪

本組17例中6例于1～11年間由低級別腦膜瘤進(jìn)展為AM，11例為原發(fā)性AM。原發(fā)性AM中 5例于7～25個月復(fù)發(fā)1～6次，轉(zhuǎn)移2例，其中1例復(fù)發(fā)6次累及腦室、眼眶、鼻竇、鼻腔等，且影像學(xué)提示有肝轉(zhuǎn)移行介入治療，1例轉(zhuǎn)移至小腦幕，3例死亡。5例行術(shù)后放療，其中1例術(shù)后放療1年后復(fù)發(fā)，再放化療后腫瘤仍增大，遂再次手術(shù)；另有2例術(shù)后放化療，其中1例隨訪13個月后影像學(xué)提示復(fù)發(fā)；1例發(fā)現(xiàn)占位6年，期間多次行伽馬刀治療無效后方行手術(shù)。

3 討論

AM占所有腦膜瘤的2%～3%，近一半病例為低級別進(jìn)展而來，亦可一開始即為原發(fā)[2]，多見于50～59歲成年人，好發(fā)于男性，男女比例1.7∶1[1,3]。兒童腦膜瘤以非典型或惡性腦膜瘤居多，占20%～25%[4]。本組17例AM患者均為成人，中位年齡62歲，男女比例1.83∶1，占同期本科室確診腦膜瘤的0.8%。腦膜瘤通常發(fā)生于大腦凸面或顱底，臨床表現(xiàn)與腫瘤部位和大小有關(guān)，可出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、癲癇、聽覺或視覺喪失[3,5]。影像學(xué)MRI可見瘤周水腫、腦膜尾征，增強掃描可見強化。

AM組織學(xué)異質(zhì)性明顯，如找到特征性的腦膜漩渦結(jié)構(gòu)即可明確腦膜來源，瘤細(xì)胞嗜酸性，核卵圓形至梭形，通常具有中央透明的染色質(zhì)，可見核內(nèi)假包涵體，核仁明顯?？梢姶笃虻貓D狀壞死，明顯的腦實質(zhì)浸潤，亦可侵及顱外軟組織，形成皮下腫塊，可伴有黃色瘤樣、軟骨、骨、脂肪、間葉組織和黏液等多種化生[6]。本組1例可見腺腔樣結(jié)構(gòu)，該患者38歲首次手術(shù)，復(fù)習(xí)切片，核分裂象約7個/10 HPF，未見腺腔樣結(jié)構(gòu)，診斷非典型性腦膜瘤，術(shù)后11年間未見其他臟器惡性腫瘤病史，定期復(fù)查示腦膜瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)病理可見腺腔與周圍梭形細(xì)胞移行過渡，核分裂象>20個/10 HPF，診斷AM伴腺癌樣化生，國內(nèi)未見報道，國外文獻(xiàn)僅報道5例[7]。腺癌樣化生多見于高級別腦膜瘤(5/6例)，男性多見(4/6例)，多為腫瘤復(fù)發(fā)時出現(xiàn)腺癌樣化生(4/6例)，第一例為首次手術(shù)時即出現(xiàn)，其在影像學(xué)提示腦膜瘤后經(jīng)歷10年，由于腫塊生長迅速方進(jìn)行手術(shù)，鏡下Ⅰ級腦膜瘤和腺癌樣成分之間可見Ⅱ級腦膜瘤，提示為腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化。免疫組化顯示腦膜瘤和腺癌樣成分均表達(dá)AE1/AE3、CAM5.2，個別可表達(dá)腸型腺癌的標(biāo)志物，分子遺傳學(xué)22q、1p、14q染色體缺失提示二者同源[7]。

腦膜瘤常用的免疫組化標(biāo)記有vimentin、EMA和SSTR2，70～80%表達(dá)PR。有學(xué)者對127例腦膜瘤研究發(fā)現(xiàn)SSTR2敏感性95.2%，特異性92%；SSTR2和(或)EMA敏感性100%，特異性94.8%[8]。惡性腦膜瘤可表達(dá)上皮性標(biāo)志物，如p63、p40、CK和E-cadherin，D2-40表達(dá)不具有特異性，但幾乎可見于所有腦膜瘤[9]。伴有腺癌樣成分的病例中，CKpan、CKL、E-cadherin在腦膜瘤和腺癌樣區(qū)中均陽性，但腺癌樣區(qū)表達(dá)明顯更強，EMA、vimentin在腦膜瘤區(qū)中陽性表達(dá)，腺癌樣區(qū)散在個別細(xì)胞或弱陽性表達(dá)，提示腦膜瘤區(qū)和腺癌樣區(qū)同源性，診斷名稱使用腺癌樣化生比較妥當(dāng)。

分子遺傳學(xué)研究顯示，腦膜瘤分子改變與腫瘤位置、腫瘤級別密切相關(guān)。約50%散發(fā)性腦膜瘤可出現(xiàn)22號染色體上NF2基因等位突變或缺失，NF2突變常見于WHOⅠ級腦膜瘤，高級別腦膜瘤亦可發(fā)生[10]。幾乎所有NF2突變和(或)22號染色體缺失的腦膜瘤更具有侵襲性、基因不穩(wěn)定性，且男性多于女性，多位于大腦半球、小腦半球、脊髓部位[11]。本組1例NGS檢測顯示NF2缺失，該患者術(shù)后14月、21月分別復(fù)發(fā)，且第三次手術(shù)時已有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，證實NF2突變型腦膜瘤預(yù)后差。近年研究證實10%的Ⅰ級腦膜瘤，50%Ⅱ級腦膜瘤，95%Ⅲ級腦膜瘤可出現(xiàn)TERT活化，TERT啟動子突變(g.228C>T和g.250C>T)與復(fù)發(fā)性腦膜瘤呈明顯相關(guān)性，且在復(fù)發(fā)性腦膜瘤中TERT突變頻率與組織學(xué)進(jìn)展相關(guān)[10]。本組2例均未檢測到TERT突變，可能與一代測序檢測方法的局限性有關(guān)，有待今后加大樣本量進(jìn)一步研究。

AM形態(tài)學(xué)譜系復(fù)雜，需結(jié)合MRI及臨床病史綜合分析。本組伴有腺癌樣化生的病例主要需與以下腫瘤鑒別：①腺癌轉(zhuǎn)移到腦膜瘤中：腦膜瘤是最常見的受體病變，腦膜瘤常為良性，最常見的供體腫瘤是肺癌、乳腺癌，有實體臟器惡性腫瘤病史可鑒別[12]。②滑膜肉瘤：常見于四肢深部軟組織，具有間葉和上皮雙相分化，上皮樣細(xì)胞常形成腺樣結(jié)構(gòu)，均表達(dá)EMA，大部分也表達(dá)SSTR2[8]，但分子遺傳學(xué)具有特征性SYT基因斷裂重組。③分泌型腦膜瘤：形態(tài)學(xué)呈良性表現(xiàn)，可見多少不等的微腺腔，腔內(nèi)見紅染的分泌物，腺腔表達(dá)CK、CEA、EMA等上皮性標(biāo)志物，幾乎均能檢測到TRAF7和KLF4K409Q突變[10]。④惡性黑色素瘤：轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)可呈腦膜漩渦樣排列，瘤細(xì)胞異型明顯，如無已知病史與AM難以鑒別，應(yīng)仔細(xì)尋找皮膚(特別是頭皮)可疑的色素痣，瘤細(xì)胞內(nèi)色素顆粒有助鑒別。免疫組化S-100、SOX-10、HMB45、MelanA常陽性。⑤孤立性纖維性腫瘤/血管周細(xì)胞瘤：臨床表現(xiàn)及術(shù)前MRI無特異性，鏡下形態(tài)譜系較寬，可從細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞疏松區(qū)交替分布，到富于細(xì)胞彌漫排列，間質(zhì)可見不規(guī)則分支狀、鹿角型血管，膠原寬帶狀或稀少，分子遺傳學(xué)出現(xiàn)NAB2-STAT6基因融合，免疫組化STAT6核陽性。⑥惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤(MPNST)：顱內(nèi)罕見，常起源于橋小腦角神經(jīng)鞘瘤，由排列緊密、條束狀增生的梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂易見，免疫組化S-100、SOX10不同程度陽性，p53常常陽性，69%存在H3K27Me3的缺失，上皮樣MPNST可出現(xiàn)INI-1丟失[13]。

AM首選手術(shù)切除和放療，腫瘤侵襲性強，即使完整切除后5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)80%[14]，5年總體生存率30%～60%[2]。AM易侵犯腦組織，罕見顱外轉(zhuǎn)移，當(dāng)發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移時，常轉(zhuǎn)移至肺，其次是肝、淋巴結(jié)及骨[3]。放療價值存在爭議，即使廣泛切除加立體定向放療，5年整體生存率仍低于60%，復(fù)發(fā)性腦膜瘤可選用化療，但對手術(shù)和放療難治性腦膜瘤效果不佳[6]。