機器人輔助下胸腔鏡術中突發氣管破裂1例

王 祥，王金梅，鐘 良△，杜藝敏

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院麻醉科，湖北 武漢430016；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，湖北 武漢 430000)

氣管破裂在平時并不多見，醫源性氣管破裂在臨床上更加少見。氣管破裂患者往往因為通氣不足而出現低氧血癥、高碳酸血癥或其他致命性并發癥，處理這種致命性損傷的方法是通過外科手術修補破裂氣管或行氣管重建術，術中如何維持患者的氧合對外科醫生和麻醉醫師提出了較高的要求。根據破裂口的形態、大小、所在的位置(氣管上段、氣管中段、氣管下端)不同，麻醉誘導的方法和術中的通氣方式也不相同。麻醉醫師需要根據患者的病情特點，通過術前評估制定個體化的麻醉誘導方案和術中通氣策略，確保患者圍手術期的生命安全。

1 臨床資料

患兒，女，2歲3個月，身高93 cm，體重14 kg。患兒家屬主訴為“發現縱隔囊腫2年余”。現病史：患兒在母親孕期8個月時產檢發現喉部陰影，考慮羊水影響，不排除食管囊腫可能，后未經處理繼續觀察。患兒于1個月前出現無明顯誘因下咳嗽、流涕，家屬自行霧化治療，效果不明顯，1周前患兒咳嗽癥狀加重伴喘息，先后在外院就診行抗炎、平喘、霧化等治療，無明顯好轉。患兒在外院行CT檢查提示：支氣管炎、后縱隔囊行病變，氣管遠端及雙主支氣管明顯受壓。現患兒在安靜時有陣發性刺激性咳嗽，未聞及明顯痰音，無氣促、喘息等不適，為求進一步診治，患兒以“支氣管炎”于2022年3月29日收入華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院心胸外科。患兒起病以來，精神食欲欠佳，二便正常，體重無明顯變化。

1.1患兒入院后查體 體溫36.5 ℃， 呼吸26次/分，脈搏124次/分，發育良好，神志清楚。專科查體：心前區無隆起，心尖沖動正常，心音正常，心臟雜音未聞及。正常呼吸，雙側呼吸運動對稱，腹平軟，無壓痛及反跳痛。入院后完善相關檢查，血常規：紅細胞計數4.0×1012L-1，白細胞計數8.74×109L-1，血小板計數323×109L-1，中性粒細胞百分數27%。肝功能、腎功能、電解質檢查正常，凝血功能：凝血酶原時間10.1 s，活化部分凝血酶時間25.4 s，纖維蛋白原2.45 g/L。術前心電圖提示竇性心律，胸部X線片及碘水造影(圖1A、2)可見：后縱隔囊性包塊，兩肺紋理增強，右肺門影大，心影大小正常；在胸椎T3～5水平，食管受壓向后推移、壓迫改變，對比劑通過尚順利。胸部X線片檢查結果：右上縱隔占位，前腸源性腫瘤可能性大，兩肺紋理增強。胸部CT檢查可見：后縱隔氣管與食管之間有一類圓形低密度影，邊界欠清晰，局部氣管受壓向前推移變窄，局部食管向后受壓推移，前上縱隔見軟組織密度胸腺影。增強掃描后可見后縱隔病灶未強化，邊界較平時清晰，病灶大小約34.9 mm×20.7 mm×40.9 mm，可見主動脈弓、奇靜脈、降主動脈及左右肺動脈干環繞病灶。左主支氣管明顯受壓，最窄處內徑約1.9 mm。胸部CT檢查診斷為：后縱隔囊性包塊，前腸囊腫可能，雙肺通氣不均。術前檢查完善后，擬擇期行機器人輔助下后縱隔病損切除術。

1.2麻醉及搶救過程 患兒入手術室后開放靜脈通道，常規吸氧，行心電監護。采用快誘導麻醉，依次靜脈推注異丙酚50 mg、芬太尼0.03 mg、羅庫溴銨15 mg，待肌肉松弛藥物起效后行氣管插管，考慮患兒在左側臥位下手術，麻醉醫師試圖將氣管導管插入左側主支氣管進行單肺通氣(OLV)，用纖維支氣管鏡通過氣管導管觀察，可見左主支氣管開口狹窄，纖維支氣管鏡無法通過，故放棄左側OLV，遂將氣管導管放在主氣道，固定導管可見呼氣末二氧化碳(PaCO2)波形良好。術中使用持續泵注異丙酚10 mg/(kg·h)復合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷追加羅庫溴銨維持肌肉松弛狀態。后行右側頸內靜脈穿刺，右足背動脈穿刺并測壓。麻醉生效后，患兒取左側臥位，常規消毒鋪巾，術中做切口建立人工氣胸，術中氣道壓力較高，最高為40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。在胸腔內置入達芬奇機器人相關器械，術中可見囊性包塊位于奇靜脈與上腔靜脈之間，大小約為5 cm×5 cm×5 cm，位于食管前方，用電凝鉤切開表面囊腫胸膜并逐步剝離囊腫，術中可見氣管壁受壓明顯伴部分軟化，左主支氣管近隆突處尤甚。手術進行約半小時后，忽見麻醉機報警提示通氣不足，不見PaCO2波形。遂繼出現血氧飽和度(SpO2)下降、血壓(BP)下降、心率(HR)下降。立刻呼叫上級醫生及麻醉科主任，考慮術中在剝離囊腫時出現了氣管破裂。外科醫生緊急開胸行氣管修補術，由于破裂口在隆突附近，術前未能進行OLV，即麻醉機通過氣管導管的氣體可通過破裂口漏出而無法進行有效通氣。BP最低下降至40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈推注腎上腺素0.3 mg，持續泵注多巴胺5 μg/(kg·min)維持BP。SpO2緩慢持續下降，最低為0至測不出。改為手動通氣加快呼吸頻率，調大麻醉機氧流量，頭部放置冰袋，推注激素氫化可的松100 mg、呋塞米5 mg，用以減輕腦水腫，抽動脈血測血氣(血氣分析結果見表1)，可見動脈血暗紅。在5～10 min內，外科醫生完成開胸下氣管修補，后可見PaCO2波形逐漸正常，SpO2也逐漸恢復正常。泵注去甲腎上腺素0.1 μg/(kg·min)復合多巴胺5 μg/(kg·min)維持BP，根據動脈血壓調節血管活性藥物用量。再次靜脈推注地塞米松5 mg，緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉糾正內環境平衡。外科醫生在切除大部分囊壁后送檢，手術時間約120 min，術中共輸注液體300 mL，出血10 mL，尿量700 mL。氣管破裂前后患兒生命體征變化見表2。術畢麻醉醫師吸痰、膨肺，帶氣管導管送入重癥監護室(ICU)。入ICU后，繼續予患兒鎮靜，于術后當天行床旁胸部X線片(圖1B)提示：縱隔囊腫術后改變，兩側肺紋理增強，右上肺及左下肺可見斑片狀模糊影，右側胸腔及右側胸壁可見氣體影。術畢復查血常規提示紅細胞計數3.80×1012L-1，白細胞計數32.73×1012L-1，血小板計數375×109L-1，中性粒細胞百分比84.7%。肝功能、腎功能、電解質、凝血功能結果大致正常。患兒于第2天拔除氣管導管，生命體征平穩，術后無不良并發癥發生。

表1 術中不同時間點患兒血氣分析

注：A.術前，患兒兩側肺紋理增強，右肺門影大，后縱隔囊性包塊；B.術畢當天，患兒氣管插管狀態，可見右上肺及左下肺大片狀陰影。圖1 胸部X線片

注：后縱隔囊性包塊，在T3～5，食管受壓移位。圖2 術前碘水造影

表2 氣管破裂前后患兒生命體征變化

2 討 論

氣管破裂通常由創傷性、醫源性和自發性破裂引起，術中氣管破裂是一種罕見但嚴重的并發癥，可由胸部手術、氣管插管或氣管切開等造成，臨床上可表現為氧合不足、痰中帶血、皮下氣腫等[1]，嚴重時危及生命。在術中出現氣管支氣管破裂時的征象為麻醉機提示通氣不足、PaCO2消失、SpO2下降等。需要注意術中PaCO2監測是瞬時監測，對于病情變化快的小兒手術尤為重要[2]。在術中PaCO2消失時，要考慮“DOPE四要素”即管道異位-Displacement、管腔堵塞-Obstruction、氣胸-Pneumothorax、機器故障-Equipment failure。術中聽診兩肺呼吸音或者術中行肺超聲有助于鑒別診斷PaCO2消失的原因。通過圍手術期肺超聲檢查，可以觀測到肺滑移征、A線、B線、肺點等，能鑒別出肺不張、氣胸、胸腔積液等[3]。

在氣管支氣管破裂的情況下，麻醉管理的要點是確保足夠的通氣和維持氧供需平衡。在這種情況下，可能遇到的氣體交換明顯不足、血流動力學不穩定、修復病變部位操作困難等。傳統的氣管插管通氣和間歇正壓通氣會導致漏氣，以致通氣不足或潮氣量減少。因此，術中需要用雙腔管或支氣管封堵器控制呼吸[4]。目前，在OLV術中實行肺隔離技術的方法有支氣管插管、支氣管封堵器、雙腔管插管、Univent管等，對于小兒則更多選擇支氣管封堵器實行肺隔離[5]。剖胸和側臥位對患者的呼吸和循環產生劇烈影響，尤其在小兒OLV中，更容易出現低氧血癥和高碳酸血癥[6]。通過纖維支氣管鏡引導進行健側支氣管維持通氣，術中行保護性肺通氣策略，在確保通氣情況下為外科醫生提供手術條件。對于操作難度大的氣管修補術，可以參照氣管腫瘤切除術的氣道管理，即在手術臺上由術者插入單腔氣管導管至手術對側主支氣管內行OLV，在完成氣管修補術后拔除在術野插入的氣管導管，同時將經口插入的氣管導管插入至吻合口下方進行通氣[7]，還可在手術臺上用2臺麻醉機行雙肺分開通氣進而維持氧合。對于術中難以維持氧合或手術操作極其困難的患者，可以選擇在體外循環或借助體外膜氧合(ECMO)技術進行氣管修補術[8]。術前可以在局部麻醉下選擇股-股動靜脈轉流或ECMO，使術中難以維持氧合的患者平穩度過麻醉誘導期和手術環節[9]。對于難以維持氧合的患者，缺氧時間延長會導致多器官缺血、缺氧，嚴重時可出現心博驟停，需要立即進行心肺復蘇。在胸腔鏡術中可以緊急開胸后進行心臟按壓，同時使用心血管藥物或者電除顫來維持循環穩定，同時注意重要臟器包括對心、肺、腦的保護[10]。

結合該病例，胸腔鏡術中突發氣管破裂在臨床上比較罕見，主要是病變部位包繞隆凸，且合并氣管軟化情況，在分離囊腫過程中出現氣管破裂這種急危重癥。在胸腔鏡術中且在機械通氣狀態下，出現氣管破裂的征象是PaCO2消失，麻醉機提示通氣不足，后續便出現SpO2下降。缺氧會引起重要臟器功能的失調，如出現心肌缺血、心律失常、腦卒中等，嚴重時可出現心博驟停。幸運的是，該患兒出現氣管破裂時正好處于胸腔鏡術中，外科醫生能快速進胸行氣管修補術，且患兒一直處于氣管插管狀態，通過氣管導管持續高流量給氧，為搶救患兒脫離持續低氧血癥爭取時間。該病例中，患兒取右側臥位進胸，在隆凸處出現氣管破裂，麻醉醫師試圖通過纖維支氣管鏡將氣管導管插深至右肺進行右側OLV，但右側主支氣管恰好被病變囊腫壓迫致使氣管導管通過受阻，所以在出現氣管破裂時只能任通過氣管導管的氣流從破裂口漏出。通過手動控制呼吸，加大氧流量，敦促外科醫生快速修補氣管破裂口，同時泵注心血管活性藥物維持循環穩定，放置冰帽、給予激素及利尿劑進行腦保護，保證重要臟器尤其是心、肺、腦的血液灌注，延長重要臟器缺氧的時間。若由于缺氧出現心博驟停，則可以直接在開胸狀態下進行心臟按壓，或直接在手術臺上進行支氣管插管，通過破裂口實施單肺通氣后繼續給氧。若氣管破裂口較大或難以維持氧合狀態，在有條件狀態下可以采用ECMO技術，或者在體外循環下進行氣管修補，或者行氣管重建術。術畢患兒帶氣管導管入ICU，待患兒生命體征平穩及各項生理反射恢復后拔除氣管導管，進行后續治療。

綜上所述，對于氣管破裂的患者，麻醉醫師對于氣道的管理取決于氣管破裂所在的位置。如果診斷為氣管破裂，最好使氣管導管前端超過破裂口；如果是隆凸附近或支氣管破裂，則可以將單腔管插入未受累的支氣管，也可以插入支氣管封堵器或雙腔管進行控制呼吸。纖維支氣管鏡檢查在確定破裂口或者引導支氣管插管時非常有臨床價值，在復蘇過程中要時刻關注患者的生命體征，縮短低氧血癥發生的時間，以及重要臟器尤其是心肺腦缺氧缺血的時間，通過多學科合作挽救患者的生命。