基于接納承諾療法的護理干預在老年心力衰竭合并衰弱患者中的應用研究*

王 丹，王 敏，葉 芳,曹 梅

(1.四川衛生康復職業學院，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和(或)功能異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙引起的一組臨床綜合征[1]，是各類心血管疾病的嚴重階段或終末階段，其發病率、住院率、病死率均高，為患者、家庭及醫療衛生行業帶來沉重負擔[2]。衰弱是由于個體脆弱性增加及保持自我內在平衡的能力下降而出現的臨床綜合征，導致疾病易感性增加及不良事件發生率增高[3]，對患者的生活質量產生嚴重影響。患者在疾病治療過程中，常因疾病無法完全治愈產生了逃避心理和負性情緒，無法正視疾病，失去對生活的信心，甚至自暴自棄。接納承諾療法(ACT)是由美國臨床心理學教授HAYE在20世紀末創立的新型認知療法[4]，是行為主義的核心療法[5]，其目的在于幫助患者接受負性情緒，改變錯誤認知，鼓勵患者采取積極行為，提高對不良情緒的承受力及負性思維的認知[6]，提高患者的心理靈活性，改善其生活質量。近年來，ACT理論開始應用于慢性疾病管理中并取得一定效果[7-9]。本研究應用ACT理論對老年心力衰竭合并衰弱患者進行干預，探討其應用效果，為患者的治療及護理提供建議和參考，以減少老年心力衰竭患者衰弱的發生或延緩衰弱的發展進程，為進一步完善老年心力衰竭合并衰弱患者的干預方案提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年6月至2022年2月四川省某三甲綜合醫院心血管內科住院的老年心力衰竭合并衰弱的患者60例為研究對象。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》2018版中心力衰竭的診斷標準[1]；(2)年齡大于或等于60歲；(3)符合《Fried 衰弱診斷標準》中老年衰弱相關診斷標準[10]；(4)知情同意且自愿參加本研究；(5)意識清楚。排除標準：病情危重無法配合完成調查的患者。依據入院順序，將符合標準的研究對象進行編號，采用隨機數字表法分為對照組(n=30)和干預組(n=30)。

1.2研究方法

1.2.1對照組 采取常規的健康教育，包括對患者進行入院介紹、飲食指導、康復指導、用藥指導、心理指導、健康教育等。患者出院時，對患者進行出院指導，告知患者出院后復診。

1.2.2干預組 在對照組的基礎上，采取基于ACT的護理干預措施。

1.2.2.1干預前準備 成立ACT干預小組，小組成員包括心內科醫生1名、心內科護士2名、護理教育專家2名、心理咨詢師1名，均為中級以上職稱。干預由研究者本人完成，掌握干預的內容及目的，干預時使用相同的資料，保證干預方法的一致性。考慮到不同患者的情況，在實施過程中如遇到疾病診療、心理負擔等不能解決的問題，研究者向小組成員尋求支持，保證干預順利實施。

1.2.2.2制定干預方案 ACT理論通過“接納、認知解離、以己為景、活在當下、澄清價值和承諾行動”六大治療過程，幫助患者增強心理彈性[11]。這六大過程分為“正念與接納、承諾與行為改變”兩大基本過程，以己為景和活在當下同時被兩大過程納入，相互聯系、相互促進[12]。(1)接納(以開放的態度面對疾病)：向患者介紹心力衰竭及衰弱的相關知識，包括病因、臨床表現、治療措施等。了解患者現存的健康問題，使患者逐漸接受患病的現實，接受不良情緒的存在，與患者交流，鼓勵其勇敢面對疾病，保持積極樂觀的態度。(2)認知解離(將思維內容的文字含義與其實際意義區分)：教會患者學習識別和評估自己的想法，從客觀的角度對其進行觀察和思考，去除主觀思想，使患者認識到自我的想法并不一定是事實本身，指導患者放松，轉移注意力，形成正確的認知。(3)以己為景(將內在體驗作為自身體驗的背景而不是將其看作體驗本身)：指導患者評估并認識自身現有的疾病，再次鼓勵患者接受患病的現實，激發患者內心的積極情感，配合治療和護理。(4)活在當下(靈活地感受所發生的內外部事件，不做評判)：引導患者體驗當下的感受，關注積極的自我感覺，感受來自家人、社會的關心與支持，轉移注意力，降低不良情緒的關注度。(5)澄清價值(找到生活的意義和動力)：鼓勵患者明確未來的生活方向和價值所在，以積極的心態對待生活，重新樹立對未來生活的信心。(6)承諾行動(將價值觀落實到具體目標中，并做出行動)：明確自我價值觀，探討行動中的困難，選擇可行性的目標，配合醫務人員做出行動，設定一定期限的目標，提高依從性，改善不良情緒，提高生活質量。

1.2.2.3干預方案的實施 (1)患者入院1～2 d，在病情穩定的情況下，征得患者及家屬同意，選擇在治療、護理較少的時間(上午10：00～12：00及下午3：00～5：00)，在病房采取一對一訪談的方式，對患者干預20～30 min。首先由研究者發放調查表進行調查，依據患者調查表的回答情況，初步評估患者的患病情況，通過交談了解患者的心理狀況。向患者介紹心力衰竭及衰弱的知識，包括疾病的病因、臨床表現、治療措施等，及時糾正患者對疾病的錯誤認識，對患者消極的動機和負性的情緒進行適當引導，與患者建立信任關系，進行初步干預。(2)住院期間，利用周四下午4：00～5：00科室工休座談會的時間，召集干預組患者進行集體干預，播放視頻《缺失的一角》，通過隱喻使患者學習識別自己的想法，了解疾病對患者認知的影響，鼓勵患者接受患病的現實，積極配合治療和護理，并且感受來自家人、社會的關心與支持，轉移注意力，降低不良情緒的關注度。(3)住院期間，在病房采取一對一訪談的方式對患者進行干預，鼓勵患者明確未來的生活方向和價值所在，了解生活的意義，以積極的心態對待生活，重新樹立對未來生活的信心。(4)在患者出院前1 d，采用面對面訪談的方式，在病房對患者進行干預，使患者明確自我價值觀，探討行動中的困難，設定一定期限的目標。(5)出院后3～6周，在與患者約定的時間內，通過電話訪談或復診面對面的方式，對患者進行干預。強化認識，對錯誤的認知進行糾正，對實現的目標予以肯定，鼓勵患者堅持的意義，確保干預的長期有效，告知患者及時復診。

1.2.3評價指標 Memorial心力衰竭癥狀評估量表(MSAS-HF)包含了可能影響心力衰竭患者的癥狀，用于評估患者就診前或者入院前7 d患者癥狀的發作頻率、嚴重程度和困擾程度，是用來評估心力衰竭患者癥狀的重要工具[13]。該量表共32個條目，包括生理、心理、心力衰竭癥狀3個維度，患者可通過選擇“是”或“否”來表示是否經歷過該癥狀，若選擇“否”，該癥狀得分為0分；若選擇“是”，則需根據Likert 1～4級評分法對癥狀進行評估，即很少/輕微(1分)、有時/中等(2分)、頻繁/嚴重(3分)、持續/非常嚴重(4分)。MSAS-HF評分越高，表示癥狀的發作頻率、嚴重程度、困擾程度越高，癥狀負擔越重。該量表的Cronbach′s α系數為0.856，信效度良好。

1.2.4資料收集方法 研究者于患者入院第1～2天開展干預前的資料收集，統一指導語，不做任何暗示，保證答案是患者的真實認知，調查表當場回收。結合患者住院期間病歷填寫一般資料調查表的部分內容。干預2個月后資料的收集選擇在患者門診復診時，提前與患者約定時間，在患者候診時或就診后，在門診等候區或休息區收集資料，不能在此時間段復診的患者則通過電話訪談，提前與患者約定時間進行資料收集，部分患者通過一次電話訪談不能收集完整資料，約定時間再繼續進行收集。

1.2.5質量控制方法 (1)方案構建階段，通過查閱大量文獻、參考《中國心力衰竭診斷和治療指南》2018版指南及ACT的相關研究，依據患者存在的問題及需求而制定干預方案，再通過咨詢臨床醫療、臨床護理和護理教育專家修訂完善，以保證所制定干預方案的科學性和有效性。(2)干預實施階段，嚴格按照納入及排除標準納入研究對象。干預組和對照組設在不同病區，避免交叉感染。調查表的發放與回收由研究者完成，嚴格按照規范程序收集問卷，調查前向患者詳細解釋填寫內容與填寫方式，對患者不明白的條目耐心解釋和說明；門診復診的患者，當場發放、回收問卷，及時檢查收回的問卷，有漏填的條目請患者補充完整；通過電話收集資料時，逐條閱讀，根據患者作答如實填寫。(3)資料整理與分析階段，及時整理回收的調查表，將內容填寫不完整、大面積相同選項的調查表剔除，數據錄入采用雙人雙錄入的方式，反復核實，以確保數據準確無誤。

2 結 果

2.12組一般資料比較 研究過程中對照組脫落3例(1例病情變化轉院，2例住院時間不足)，干預組脫落2例(1例中途退出、1例出院后失訪)，最終納入研究對象55例，其中對照組27例，干預組28例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

續表1 2組一般資料比較

2.22組患者干預前后MSAS-HF各項評分比較 2組患者干預前MSAS-HF各項得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組患者心理癥狀、生理癥狀及癥狀負擔總分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組患者干預后MSAS-HF中生理癥狀、癥狀負擔總分高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預組干預后MSAS-HF各項得分均高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者干預前后MSAS-HF各項評分比較分)

3 討 論

3.1本研究構建的干預方案具有一定的科學性和可行性 心力衰竭及衰弱的發生無法完全依靠藥物，心力衰竭一旦發生，無法痊愈，非藥物干預可以達到一定效果。基于ACT理論干預，注重患者的認知，從心理角度減輕心力衰竭及衰弱對患者生理及心理的負性影響，提高患者的精神健康水平和心理彈性，使患者積極接受現狀，選擇更有意義的生活方式和人生價值，全面促進老年人心理健康和主觀幸福感[14]。本研究基于ACT理論，構建了老年心力衰竭合并衰弱患者的護理方案，具有一定的科學性和可行性。

3.2基于ACT的護理干預措施可改善患者心力衰竭癥狀，提高生活質量 研究結果顯示，應用基于ACT的護理干預方案2個月后，干預組患者的心理癥狀、生理癥狀及癥狀負擔總分高于對照組，且各項評分均高于自身干預前的水平，提示基于ACT的護理干預措施可以改善老年心力衰竭合并衰弱患者的生理、心理狀況及心力衰竭癥狀，從而提高患者生活質量，與呂蕊等[15]、莊雪珍等[16]的研究結果相似。究其原因，ACT以正念理念為基礎，引導患者接納現存健康問題，積極面對負性情緒，通過干預可形成正確的認知，激發患者內心的積極態度，尋找自身的價值，以積極的心態對待生活并付諸行動，以改善患者生理、心理狀況及癥狀，減輕了患者心力衰竭的癥狀負擔。

3.3干預方案有待進一步補充和完善 干預性研究樣本量有限，有一定的局限性，在今后的研究中，應擴大研究區域和樣本量；臨床護理干預一般需3個月以上，但受時間的影響，本研究僅干預了2個月，效果評價時間較短，后續研究可延長干預時間，觀測干預效果。雖然在研究中遇到許多問題和困難，但參與其中的患者能得到益處，增強了醫務人員對老年心力衰竭合并衰弱患者的重視程度，拓展了研究領域，為形成系統化、規范化的干預方案提供了思考和依據。

綜上所述，采用基于ACT理論的護理干預方案對老年心力衰竭合并衰弱的患者進行干預，可以提高患者心理彈性水平，對患者的健康行為產生積極影響；基于ACT理論的護理干預方案效果優于目前的常規健康教育，能夠為護理人員制定系統化、規范化的干預方案提供參考和依據。