協(xié)同視角下院內(nèi)醫(yī)保基金規(guī)范化標準化監(jiān)管模式初探
——以湖南省某三甲醫(yī)院為例

羅朝霞 朱 莉

（湖南省腫瘤醫(yī)院 長沙 410031）

我國已建成世界上規(guī)模最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保基金為有效緩解患者的經(jīng)濟壓力及防范因病致貧提供了有力的經(jīng)濟支撐[1]。包含公立醫(yī)院在內(nèi)的定點醫(yī)療機構服務了大量醫(yī)保患者，是醫(yī)保基金的主要撥付對象。據(jù)統(tǒng)計，近年來醫(yī)保基金收入占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的比重達60%左右。但是，醫(yī)院的醫(yī)保基金管理普遍存在以下問題。一是醫(yī)保基金監(jiān)管體系不健全，內(nèi)部監(jiān)管手段單一。二是醫(yī)保基金監(jiān)管一般由醫(yī)保辦負責，但醫(yī)保辦往往人單力薄，責權不對等。三是醫(yī)院對醫(yī)保違規(guī)行為責任的追究缺乏剛性，力度不夠、缺乏威懾力，使得不合理收費、不規(guī)范診療行為時有發(fā)生[2]。

醫(yī)院加強醫(yī)保基金監(jiān)管，不僅是順應醫(yī)保基金監(jiān)管法治化的時代要求，也是推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。本文以湖南省某三甲醫(yī)院（以下簡稱H醫(yī)院）為例，分析醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題、對策及成效，為進一步加強院內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管提供參考。

1 存在的問題

1.1 醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度不健全

醫(yī)院缺乏完善的醫(yī)保醫(yī)療費用監(jiān)督管理體制及考核獎懲制度，未明確各職能部門在醫(yī)療收費與物價管理上的工作職責。如醫(yī)保物價辦、醫(yī)務部、護理部等不同科室對醫(yī)療收費價格和醫(yī)保支付政策的變化未能及時互通，缺乏定期督導與考核獎懲機制，導致臨床醫(yī)務人員無章可循或有章不循。

1.2 醫(yī)務人員對醫(yī)保政策認知不足

醫(yī)保監(jiān)管部門近年來大力開展醫(yī)保基金專項檢查，暴露出醫(yī)院存在重復收費、分解項目收費、套用項目收費等違法違規(guī)問題。究其原因，主要是醫(yī)務人員對物價政策掌握不準確、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格、管理不到位[3]。如臨床醫(yī)護人員對物價政策理解不透徹、掌握不全面，超范圍多記或重復記賬；對項目收費內(nèi)涵理解不準確，導致收費執(zhí)行與收費標準存在偏差；將收費政策和當?shù)蒯t(yī)保支付政策混淆，把醫(yī)保支付政策當收費政策來執(zhí)行；物價政策相對滯后，因新項目審批周期長且不易通過或未及時申報價格，自設項目收費、套用項目收費等。

1.3 監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

實時、有效地監(jiān)管醫(yī)療收費行為離不開醫(yī)院的信息化支撐。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提出了新要求，醫(yī)院的信息監(jiān)管系統(tǒng)需不斷升級改造。目前，很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)僅能滿足基本的臨床需求，無法向臨床醫(yī)師、技師或藥劑師主動發(fā)送醫(yī)保物價違規(guī)預警，實現(xiàn)對醫(yī)療收費行為的實時監(jiān)控，也無法對重復收費項目進行及時識別與預警。這不僅給醫(yī)療收費及醫(yī)保監(jiān)管帶來困難，也增加了醫(yī)務人員檢查審核醫(yī)囑的工作量。

1.4 醫(yī)院對醫(yī)務人員培訓、指導與督查力度不夠

近年來，我國不斷完善醫(yī)保物價政策，陸續(xù)出臺《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）等政策法規(guī)，要求定點醫(yī)院及其工作人員按診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，并向參保人員如實出具費用單據(jù)，不得違反診療規(guī)范[4]。因此，醫(yī)院應當對臨床醫(yī)務人員進行及時有效的培訓、指導與督查。

但是，各醫(yī)院重視程度不一，普遍存在未定期召開醫(yī)保物價管理例會、對醫(yī)保物價政策解讀與宣傳力度不夠、未指導臨床物價員及時掌握收費要點等問題。另外，多數(shù)醫(yī)院的培訓與指導未深入臨床一線，往往只達到科室管理者層面，經(jīng)過層層傳達后政策信息衰減或不全，從而造成實施偏差。

2 主要策略

2.1 按照醫(yī)保政策要求排查醫(yī)院管理漏洞

根據(jù)醫(yī)保基金專項治理要求及省級醫(yī)療服務價格政策標準，H醫(yī)院全面梳理各臨床醫(yī)技科室現(xiàn)存的醫(yī)療收費問題，停止使用違規(guī)醫(yī)囑套餐。同時，按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的要求完成醫(yī)保編碼貫標工作，推進醫(yī)院編碼動態(tài)維護和深化應用，信息標準化在醫(yī)保管理中起到支撐和引領作用。

2.2 健全完善醫(yī)保基金管理體制機制

2.2.1 完善院內(nèi)監(jiān)管體系。H醫(yī)院成立醫(yī)保物價管理委員會，制定醫(yī)院醫(yī)療收費管理辦法、醫(yī)保物價管理制度和醫(yī)保基金監(jiān)管制度。建立多部門聯(lián)動協(xié)同管理，醫(yī)保物價聯(lián)合醫(yī)務、護理、信息、財務、紀檢監(jiān)察、績效管理等部門，建立完整的醫(yī)保物價管理工作組織構架，保證管理督查者與醫(yī)務人員明確崗位職責及工作內(nèi)容。同時，加強醫(yī)保部門與臨床科室等業(yè)務部門的協(xié)同，完善病歷記錄，落實收費復核。此外，引入物流管理系統(tǒng)，對藥品、醫(yī)用耗材等進行嚴格的追溯與監(jiān)管，規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材收費。在HIS嵌入智能審核規(guī)則，規(guī)范事中診療與收費行為。

2.2.2 出臺監(jiān)管實施細則。H醫(yī)院各部門通過自查自糾、現(xiàn)場訪談等方式總結分析歷年醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，以省級醫(yī)保政策為標準，結合醫(yī)院專家意見集中討論，出臺監(jiān)管方案。一是與行風紀檢聯(lián)合督查，對每月費用排名前十位的患者病歷進行查閱，及時通報發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療收費違規(guī)問題。二是對于每月省市醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，及時組織相關科室申訴，對違規(guī)問題立行整改并落實績效考核。三是每月定期開展處方點評，對門診違規(guī)處方進行重點分析。四是對實名舉報或投訴的醫(yī)療收費違規(guī)問題，采用大數(shù)據(jù)比對、處方點評、面對面約談等方式進行全面分析。在構建標準化醫(yī)保基金監(jiān)管模式的基礎上，明確醫(yī)療服務項目價格及藥品價格，保證醫(yī)保政策與物價管理政策全面落實。

2.2.3 開展定期督導檢查。根據(jù)醫(yī)保醫(yī)療費用監(jiān)督管理辦法和物價管理制度，H醫(yī)院在醫(yī)保物價管理委員會統(tǒng)一組織下，每月由多部門聯(lián)合對各臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療收費行為開展定期督查。對于發(fā)現(xiàn)的不合理收費項目、超醫(yī)保限定用藥等情況，及時與相應科室反饋核實并提出整改建議，進行總結分析與再學習，避免不同科室重復出現(xiàn)相同問題，形成基金監(jiān)管長效機制。

2.2.4 明確考核獎懲辦法。根據(jù)醫(yī)療收費管理辦法明確獎懲考核方法，H醫(yī)院對醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用規(guī)范的科室及個人進行獎勵，對出現(xiàn)違規(guī)行為的科室和個人給予相應處罰。同時，借助醫(yī)療質(zhì)量績效考核的經(jīng)濟杠桿作用，對醫(yī)療組、處方醫(yī)生、護理單元執(zhí)行嚴格的獎懲制度。獎勵主動參與醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)務人員，加強醫(yī)療收費工作與醫(yī)療服務質(zhì)量的捆綁與對接[5]。

2.3 升級醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)

H醫(yī)院加強醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)建設，結合相關技術規(guī)范、價格政策、主要違規(guī)問題，設計建立醫(yī)療收費監(jiān)管規(guī)則庫。統(tǒng)計分析收費執(zhí)行過程信息，如醫(yī)院是否多計、漏計、重復計費等，當出現(xiàn)錯記、重復計費時，系統(tǒng)實時提示。以信息系統(tǒng)打通醫(yī)囑開具、執(zhí)行、報告提示、費用確認、結算等各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)事前提醒、事中控制、事后反饋全流程管控。推進基于電子病歷、電子發(fā)票的醫(yī)療費用智能審核，提高醫(yī)囑、費用確認的信息化與規(guī)范化管理水平，促進規(guī)范收費[6,7]。同時，運用信息鏈理論對醫(yī)保政策信息、醫(yī)保督查發(fā)現(xiàn)的問題進行收集、分析、提取、評價，轉(zhuǎn)化成為有意義的數(shù)據(jù)，形成“醫(yī)療收費監(jiān)管防火墻”。

2.4 全面開展醫(yī)保政策宣傳培訓

結合歷年醫(yī)保飛行檢查及醫(yī)院自糾自查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保物價違規(guī)問題，H醫(yī)院采取線上與線下、政策與案例相結合的方式開展覆蓋全院的針對性培訓。圍繞“嚴格規(guī)范行為，合理管理費用”，H醫(yī)院開展多種形式的宣教，包括科室巡講、醫(yī)保早查房、醫(yī)保點評會、醫(yī)保法律法規(guī)專題會等形式，加強政策法律解讀和典型案例警示。通過醫(yī)院官網(wǎng)與微信公眾號掛號平臺宣傳視頻、醫(yī)院宣傳欄與宣教手冊、院前準備中心短信息提醒、醫(yī)院與科室健康大講堂等加強對參保患者的政策宣傳，增強患者守法意識。

3 初步成效

3.1 加強醫(yī)院與醫(yī)保部門溝通，保障基金安全有效使用

H醫(yī)院通過構建醫(yī)保基金規(guī)范化標準化協(xié)同監(jiān)管模式，明確了各職能部門在監(jiān)管中的角色定位，有效規(guī)范了臨床醫(yī)療服務行為，進一步提升醫(yī)保基金使用效率。醫(yī)院定期邀請有飛行檢查經(jīng)驗的人員來院授課，深入分析講解醫(yī)保基金監(jiān)管政策、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的重點問題。

鑒于醫(yī)院的收費項目繁雜，在對醫(yī)保或價格政策把握不準的情況下，H醫(yī)院積極與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通，準確解讀政策。對于進入臨床應用卻沒有收費標準的醫(yī)療新技術、新項目，及時向醫(yī)保部門反饋，積極申報新增項目。

3.2 建立多方協(xié)調(diào)機制，提升醫(yī)保管理水平和績效

醫(yī)保基金規(guī)范化標準化監(jiān)管模式的開展加強了多部門協(xié)同。H醫(yī)院的醫(yī)保物價管理委員會參照飛行檢查模式，常態(tài)化開展醫(yī)保基金合理使用自查自糾工作。針對出院收費核查率不達標、常規(guī)收費核查及專項檢查中執(zhí)行情況排名靠后的科室，確認違規(guī)問題及責任，每月進行通報并扣分；對違規(guī)問題嚴重、頻出差錯的科室，實行問責處罰。

該監(jiān)管模式實施三年來，H醫(yī)院的醫(yī)保基金監(jiān)管水平不斷提升，臨床醫(yī)護人員防范和規(guī)避醫(yī)保違規(guī)行為的意識逐步增強，醫(yī)保違規(guī)行為和違規(guī)扣款逐年下降。2019年—2021年，H醫(yī)院的醫(yī)保物價政策知曉率逐年提高，從2019年的71.4%提高到2021年的93.5%。同時，醫(yī)保查處的違規(guī)問題數(shù)量下降66.7%，醫(yī)保違規(guī)扣款金額下降71.3%（見表1）。

表1 H醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管實效

3.3 由被動管理轉(zhuǎn)向源頭治理，減少了違規(guī)行為發(fā)生

醫(yī)保基金規(guī)范化標準化監(jiān)管模式的建立，將醫(yī)保基金監(jiān)管與信息系統(tǒng)運行相結合，實現(xiàn)全流程監(jiān)管。醫(yī)院對HIS系統(tǒng)收費庫進行優(yōu)化完善，包括醫(yī)療服務項目、可收費耗材項目及組套項目等，重新核對在院實際應用的收費項目，重新對照醫(yī)保統(tǒng)籌報銷比例，確保收費的規(guī)范性和準確性。通過對臨床科室收費組套及項目明細調(diào)查分析，將組套中不規(guī)范檢查、診療、耗材項目進行清理，避免錯收誤收。

對比該監(jiān)管模式實施前后H醫(yī)院的問題清單數(shù)據(jù)，超標準收費、超頻次收費、分解項目收費等違規(guī)行為降幅分別為87.5%、95.8%、97.3%（見表2），監(jiān)管成效明顯。

表2 H醫(yī)院基金監(jiān)管模式建立前后部分問題清單數(shù)據(jù)統(tǒng)計

4 小結

醫(yī)保基金作為老百姓的“救命錢”，關系到醫(yī)保制度可持續(xù)運行，更關系到整個社會的和諧穩(wěn)定。大量醫(yī)療機構違法獲取醫(yī)保基金被查處、曝光，表明國家對于違法使用醫(yī)保基金行為實行“零容忍”的態(tài)度和決心。

醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管機制，構建規(guī)范化標準化監(jiān)管模式，對加強醫(yī)保醫(yī)療費用有效監(jiān)管具有十分重要的意義。下一步，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作應由應急型、功能型逐步向服務型、智能型轉(zhuǎn)變，推進醫(yī)保基金監(jiān)管逐步走向系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化。