雙重差分模型下DRG付費(fèi)對(duì)住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響

魏 唯 肖啟強(qiáng) 蔣心梅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230022）

2019 年，國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)），確定了北京市、天津市、合肥市等30個(gè)城市作為按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置中的杠桿作用，提高醫(yī)保基金使用效率，合肥市2020年開始試運(yùn)行DRG付費(fèi)政策，2021年正式運(yùn)行DRG體系。

本文以安徽省某三甲醫(yī)院為例，運(yùn)用雙重差分模型，評(píng)估DRG付費(fèi)政策實(shí)施前后住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的變化情況，為推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供對(duì)策建議。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象和資料來源

本文選取醫(yī)保住院患者作為研究對(duì)象，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括姓名、性別、年齡、醫(yī)保類別、費(fèi)用構(gòu)成等信息。

為確保政策評(píng)價(jià)效果的準(zhǔn)確性，2021年1月—6月為DRG政策過渡適應(yīng)期，予以剔除。本文撰寫時(shí)2022年未完成年終清算，為保證評(píng)價(jià)指標(biāo)在政策實(shí)施前后的變化趨勢一致，且考慮到疾病季節(jié)性因素影響，采用同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。最終選取2020年1月—6月（DRG實(shí)施前）與2022年1月—6月（DRG實(shí)施后）兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行對(duì)比。

經(jīng)數(shù)據(jù)預(yù)處理，剔除不合格病例，本研究最終納入樣本82711例，其中DRG付費(fèi)政策實(shí)施前住院患者41742例，DRG付費(fèi)政策實(shí)施后住院患者40969例。

將合肥市醫(yī)保住院患者作為實(shí)驗(yàn)組，省直、異地醫(yī)保住院患者作為對(duì)照組。考慮極端費(fèi)用的影響，分別剔除兩組中總費(fèi)用小于1%分位數(shù)（P1）和大于99%分位數(shù)（P99）的病例。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理后，使用函數(shù)統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算各個(gè)數(shù)據(jù)的總值、均值、增長值、年度增長率等指標(biāo)，分析DRG付費(fèi)政策對(duì)患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化的影響。

1.2 研究方法

雙重差分模型（DID）是對(duì)政策或項(xiàng)目實(shí)施效果進(jìn)行定量評(píng)估的一種方法。目前已有大量研究證明雙重差分模型適用于醫(yī)學(xué)研究，尤其是公共衛(wèi)生政策的效果評(píng)價(jià)。雙重差分模型通過對(duì)政策實(shí)施前后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間差異的比較，構(gòu)造反映政策效果的雙重差分統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算DID下的政策凈效應(yīng)。本文將住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和檢查費(fèi)用作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立雙重差分模型探討合肥市DRG付費(fèi)政策在醫(yī)院的實(shí)施效果。

其簡單模型：InY=a0+a1×tr eated+a2+a3×treated×time+ε。由于研究中費(fèi)用指標(biāo)Y呈現(xiàn)偏態(tài)分布，故選取自然對(duì)數(shù)InY，消除數(shù)據(jù)異方差的影響，對(duì)偏態(tài)進(jìn)行校正。treated是指是否受DRG政策影響（是為1，否為0），time是指DRG政策實(shí)施前后（實(shí)施后為1，實(shí)施前為0），treated×time是指DRG政策實(shí)施前后和分組虛擬變量的交互作用項(xiàng)，a3為政策凈效應(yīng)，ε為控制誤差系數(shù)（見表1）。

表1 醫(yī)院住院患者雙重差分模型變量賦值情況

2 結(jié)果

2.1 住院患者基本特征及差異情況

DRG付費(fèi)政策實(shí)施前，男性住院患者20990例（50.29%），女性住院患者20752例（49.71%），平均年齡（50.96±21.68）歲。DRG付費(fèi)政策實(shí)施后，男性住院患者20864例（50.93%），女性住院患者20105例（49.07%），平均年齡（50.37±20.93）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)，兩組研究對(duì)象年齡、性別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,住院天數(shù)、是否為慢性病多療程住院、次均住院費(fèi)用、三項(xiàng)費(fèi)用（藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用）占比、醫(yī)保支付占比等指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表2）。

2.2 實(shí)施效果比較

經(jīng)計(jì)算，DRG付費(fèi)政策實(shí)施后患者次均住院費(fèi)用降低了0.44萬元，下降率為24.26%。藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用三項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)下降0.35萬元，下降率為29.12%。住院天數(shù)由7.37天降至6.38天，降幅明顯。DRG核心費(fèi)用指標(biāo)的下降，且指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明DRG控費(fèi)效果顯著（P＜0.001）。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況來看，DRG付費(fèi)政策實(shí)施后，藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用三項(xiàng)費(fèi)用占比由65.94%下降至61.70%，降低了4.24個(gè)百分點(diǎn)。住院患者醫(yī)保支付比例降低了0.82個(gè)百分點(diǎn)（見表2）。

表2 DRG政策實(shí)施前后醫(yī)院樣本特征描述及對(duì)比 n(%)

2.3 雙重差分模型分析

將評(píng)價(jià)指標(biāo)取自然對(duì)數(shù)后作為因變量，消除偏態(tài)分布偏差，各變量在政策實(shí)施前后存在差異（P＜0.05），方差膨脹因子＜10，模型假設(shè)均成立。結(jié)果顯示，在控制其他變量情況下，醫(yī)院DRG付費(fèi)政策實(shí)施后，患者住院費(fèi)用下降21.8%，藥品費(fèi)用下降29.0%，耗材費(fèi)用下降32.5%，檢查費(fèi)用下降17.3%（見表3）。

表3 醫(yī)院住院患者DRG付費(fèi)改革實(shí)施前后雙重差分分析結(jié)果

3 總結(jié)與建議

整體來看，DRG實(shí)施后，該醫(yī)院住院費(fèi)用、自付費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、藥品/耗材/檢查費(fèi)用都大幅下降，患者記賬比例上升、記賬費(fèi)用增加、自付費(fèi)用減少、自付比例下降，政策效果得以顯現(xiàn)。可以說，DRG的實(shí)施有效減輕了患者的住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本文總結(jié)了醫(yī)院自2020年DRG試運(yùn)行到2022年DRG取得良好成效的一系列措施，以期為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG付費(fèi)提供參考和借鑒。

3.1 全方位植入DRG概念

醫(yī)院邀請(qǐng)市醫(yī)保局DRG付費(fèi)專家在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行宣講培訓(xùn)，并通過醫(yī)院內(nèi)OA系統(tǒng)等多種渠道進(jìn)行宣傳動(dòng)員，普及DRG概念。尤其注意向臨床醫(yī)生宣講，明確在按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)政策下，應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)思維慣性，將醫(yī)療成本作為重要的考量因素。2021年DRG進(jìn)入正式運(yùn)行階段后，及時(shí)對(duì)入組情況進(jìn)行分析，指導(dǎo)各科室進(jìn)行反饋。多輪次到各亞專科進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)從政策、概念方面轉(zhuǎn)向具體的數(shù)據(jù)分析，以及入組反饋指導(dǎo)。通過政策解讀、概念分析以及數(shù)據(jù)分析對(duì)醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。特別是對(duì)歷史數(shù)據(jù)中存在帶量采購耗材降價(jià)、集采藥品降價(jià)等因素進(jìn)行分析研判。通過分析數(shù)據(jù)、針對(duì)性培訓(xùn)，臨床醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，分級(jí)診療效果初步顯現(xiàn)，科室運(yùn)營逐漸向好，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營總體平穩(wěn)。臨床科室主動(dòng)作為，DRG病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，幫助科室逐漸理解DRG概念，走出困惑。

3.2 多部門協(xié)同形成DRG管理合力

以醫(yī)保支付改革為抓手，優(yōu)化醫(yī)院管理模式。從2020年合肥市DRG試運(yùn)行起，醫(yī)院首先在院內(nèi)組建DRG工作專班，由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)DRG運(yùn)營總協(xié)調(diào)，根據(jù)政策對(duì)DRG的具體實(shí)施進(jìn)行規(guī)劃。其次組建了醫(yī)保管理委員會(huì)，建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。形成了醫(yī)保科牽頭，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦、病案室、物資設(shè)備處、計(jì)財(cái)處、信息中心、藥劑科等相關(guān)職能部門協(xié)同配合的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成管理合力。

具體表現(xiàn)為：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)培養(yǎng)醫(yī)保DRG專業(yè)人才，指導(dǎo)臨床科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)，宣講優(yōu)秀病例改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，組織學(xué)習(xí)新政策，發(fā)布入組數(shù)據(jù)及跟進(jìn)反饋情況，及時(shí)回復(fù)臨床科室問題；醫(yī)務(wù)處結(jié)合臨床路徑實(shí)施方案、醫(yī)療質(zhì)量控制、病案質(zhì)量管理幾方面提高診療水平與病案質(zhì)量，對(duì)于按季度進(jìn)行的特病單議組織專家進(jìn)行討論；計(jì)財(cái)處加強(qiáng)DRG付費(fèi)方式下費(fèi)用的預(yù)測、計(jì)劃、分析、核算等工作，做好成本內(nèi)控，將DRG部分指標(biāo)納入醫(yī)院績效考核管理工作；物資設(shè)備處從降低耗材成本角度，優(yōu)選質(zhì)優(yōu)價(jià)低的耗材，加強(qiáng)SPD數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費(fèi)的一致性管理，優(yōu)化定數(shù)包，使SPD供應(yīng)鏈更好地為醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展服務(wù)；信息中心負(fù)責(zé)保障DRG的接口維護(hù)、數(shù)據(jù)上傳等工作，并且對(duì)于大數(shù)據(jù)的匹配、調(diào)取給予大力支持配合；藥劑科從藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，結(jié)合合理用藥點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)DRG運(yùn)行較好的科室和較弱的科室開展用藥分析，指導(dǎo)臨床合理用藥，降低成本。

3.3 引入智能化DRG信息控制系統(tǒng)

改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，積極與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，并通過診斷及手術(shù)操作編碼、醫(yī)保醫(yī)師編碼等與國家標(biāo)準(zhǔn)編碼對(duì)照匹配，保證按時(shí)、完整、準(zhǔn)確地上傳所有病例的醫(yī)保結(jié)算清單及病案首頁信息。醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)是直接從病案首頁的信息中獲取的，故病案首頁直接關(guān)系到DRG入組的準(zhǔn)確性，且病案首頁是國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核重要數(shù)據(jù)源。因此，對(duì)于需要上傳的病例，醫(yī)院通過引入智能化DRG信息控制系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)分組和上傳，對(duì)于上傳過程中出現(xiàn)問題的病例，醫(yī)務(wù)處與醫(yī)保辦積極配合查找原因并處理。如醫(yī)院新生兒科根據(jù)2022年1月—5月DRG分組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒科所有極低體重兒均不能正確入組，經(jīng)查詢原因是2022年新生兒入組規(guī)則由按診斷入組調(diào)整為按新生兒體重入組，導(dǎo)致2022年1月—5月140余份極度發(fā)育不全（出生體重＜1500g）病例不能正確入組。醫(yī)保辦組織臨床根據(jù)此情況做出反饋，并調(diào)整上傳信息，完成正確病例分組。

3.4 建立DRG配套政策

為進(jìn)一步完善DRG配套政策，減少醫(yī)療費(fèi)用管理對(duì)正常臨床診療行為的干預(yù)影響，醫(yī)院建立院內(nèi)DRG評(píng)審專家?guī)欤M織臨床科室對(duì)涉及長期臥床、院內(nèi)多個(gè)亞專科輪轉(zhuǎn)、新技術(shù)新項(xiàng)目等特殊病例，申報(bào)DRG除外支付機(jī)制。隨機(jī)抽選專家?guī)斓呐R床專家進(jìn)行打分，評(píng)審病例是否適用DRG付費(fèi)政策。

將病例數(shù)較少的器官移植（肝、腎、心臟等）、造血干細(xì)胞移植病組及特殊罕見病等病例，退出DRG付費(fèi)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新藥物應(yīng)用，對(duì)使用新技術(shù)、新藥物的病例，醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出退出DRG付費(fèi)的申請(qǐng)。體現(xiàn)DRG付費(fèi)政策對(duì)新技術(shù)應(yīng)用支持的特點(diǎn)。

設(shè)置信息預(yù)警提示，建立信息預(yù)警機(jī)制。通過HIS系統(tǒng)、HERP系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測，使用信息技術(shù)手段設(shè)置“禁止使用”“彈框提醒”等管控措施，發(fā)現(xiàn)超限定用藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，系統(tǒng)及時(shí)報(bào)警停止。