醫保患者腫瘤日間病房診療模式分析

謝龍濤 王殿武 李 偉 張文震

（1濟寧醫學院附屬醫院 濟寧 272029；2濟寧市醫療保障局 濟寧 272113）

1 研究背景

2020年全球新發癌癥病例1929萬例，其中，中國的癌癥新發人數占全球癌癥總人數的23.7%，遠高于其他國家。惡性腫瘤發病率和死亡率不斷上升，逐漸成為嚴重威脅人類生命健康的主要公共衛生問題之一[1]。近年來，腫瘤患者的醫療需求及醫療費用大幅增加，患者經濟負擔沉重，患者及其家屬生活質量有待提高，如何更好地為腫瘤患者提供高質量的醫療服務是當前亟須解決的問題。

日間病房是一種以患者為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，患者白天住院接受診療，晚上回家休息，滿足患者對快捷方便醫療服務的需求[2,3]。腫瘤日間診療是一種非常典型的日間病房模式，可為患者提供“短平快”式的醫療服務[4]。在美國，95%的腫瘤治療是在日間病房開展的。然而目前，我國日間診療在所有腫瘤診療模式中所占比例不足5%[5]。很多地區的日間診療只能按門診標準結算，醫保報銷存在困難，影響了患者對日間病房的選擇[6]。

本文對腫瘤日間病房診療模式的具體做法、醫保結算方式等內容進行總結，分析腫瘤日間病房推行過程中存在的問題，提出改進建議。

2 資料與研究方法

2.1 資料來源

本文選取山東省某三甲醫院腫瘤日間病房相關資料，包括具體工作制度、工作流程圖、運行量表等信息。研究時間為2021年9月—2022年6月。剔除無效數據后共納入腫瘤日間病房3314人次，數據包含患者基本信息、患者治療總費用、醫院墊付費用、個人自付費用、出院主要診斷、其他診斷等內容。

2.2 研究方法

采用問卷調查法，通過訪問醫護人員，回訪患者及其家屬等群體，了解腫瘤日間病房的實施效果。運用文獻回顧法，查閱管理制度、工作流程、病案信息，對患者治療總費用、實際占用床日數等數據進行分析，評估具體實踐效果，提出改進建議。

3 具體實踐

近年來，我國少數醫院開始設立專業性強的腫瘤日間治療病房，以解決腫瘤患者難以按期住院治療、治療費用高等問題。山東省某三甲醫院借鑒國內先進經驗成立了腫瘤日間病房，具體做法如下。

3.1 制定靈活的醫保結算方式

經過與醫保部門的溝通協商，在遵循醫保相關政策，確保參保患者權益的前提下，制定出臺了較為靈活的醫保結算政策。

3.1.1 基本結算原則和整體要求。患者在腫瘤日間病房當次治療結束后回家休養，患者可根據具體治療方案在次日、隔日或其他預定時間前往醫院繼續治療。醫保按住院患者的待遇標準進行結算。根據患者診療情況，結算周期一般1個月—3個月。

3.1.2 費用結算。參保患者一個治療結算周期內發生的醫療費用按一次普通住院結算，一個治療周期內患者僅需辦理一次入院及醫保登記手續，期間發生的與本次治療相關的輔助檢查費用一并納入該次費用結算。患者完成當次治療離開醫療機構到下次治療前，不得產生任何費用（腫瘤治療必需的檢查、檢驗及口服藥物除外）。腫瘤患者在醫院當次治療產生的床位費、護理費、診察費按人次收取，且當天每個患者只能收取一次此類費用。患者檢查、化驗、藥品等費用按實際發生額收取。醫保部門與醫院實行按項目結算，納入醫保基金總額預算。在具體運行過程中，患者如有結算需求可隨時申請辦理醫保結算。

3.2 探索標準靈活的腫瘤日間病房管理模式

3.2.1 推行日間病房患者差異化管理。日間病房是面向全院腫瘤患者提供日間短期治療的公共平臺科室，服務內容為規范化的抗腫瘤治療。腫瘤日間病房實行主任、護士長責任制的管理模式；腫瘤治療實行專科醫師負責制和專職醫師負責制；護理實行護士長帶領下的全程護理管理模式。

腫瘤日間病房的患者可分為兩類：一類是全院有需求的科室（包括腫瘤內科、外科等）收治的適合日間抗腫瘤治療的患者，此類患者由其主診科室醫生進行管理，包括對患者進行醫療文書書寫、診療方案制定、實施治療、隨訪等全流程管理［7］。一類是由腫瘤日間病房作為主診科室，收治在該病房進行治療的患者，此類患者由腫瘤日間病房專職醫師進行全程管理。

3.2.2 落實日間病房患者準入審核機制。醫院制定了《腫瘤日間治療病房入院評估表》，對每名患者準入和排除標準進行量化，制定明確的標準，根據腫瘤治療的進展及時動態更新。主管醫生嚴格遴選，患者開展治療當日腫瘤日間病房主管醫生對其入院標準、治療方案要進行二次審核，確保腫瘤治療的規范化、標準化。

3.2.3 規范腫瘤日間病房管理制度。腫瘤日間病房各項醫療管理制度、核心制度均與醫院其他科室病房相同，實行同質化管理。出于特殊性考慮，醫院還制定了個性化的腫瘤日間治療病房病歷模板，醫療文書由病案室統一進行驗收、保存，納入醫院病案質量管理。同時建立腫瘤日間病房特有的管理制度、工作職責等相關管理制度和流程，確保制度同質化、病歷規范化、工作流程化。

4 成效

醫院實行腫瘤日間病房模式后取得了以下成效。

4.1 提高了就醫的便捷性，減輕了患者的經濟負擔

醫院實行腫瘤日間病房后，患者就醫更加高效、便捷。患者在腫瘤日間病房可完成抽血化驗、檢查預約、診治方案的制定及日常治療，整個過程只需辦理一次出入院手續，減少了反復辦理出入院及多個窗口來回辦理業務的麻煩，提高了患者就醫的便捷性。患者離院期間并不產生床位費、護理費等費用，節約了患者治療總費用。

為保證數據的可比性，本文以診斷為乳腺癌術后（pT1N1M0 IIA期）的典型患者為例，對開展腫瘤日間模式前后數據進行對比，發現日間病房模式可節省費用4270.69元，同比節約8.7%。（見表1）。

表1 乳腺癌術后患者常規模式與日間模式住院費用對比

4.2 減少了醫保基金支出，提高了醫保基金使用效率

根據山東省濟寧市醫療保障局《關于試行腫瘤患者放化療日間病房醫保結算管理模式的通知》（濟醫保字〔2021〕44號）的要求，患者的床位費、護理費及診療費收費標準降至原來一半，減少了醫保基金支出。以2022年上半年常規病房與腫瘤日間病房診斷為“乳腺癌”患者為例，對比分析不同治療方案費用及墊付金額情況（見表2、表3）。

從表2可以看出，每例乳腺癌TC化療患者整個療程可以節省費用3081.9元，醫保基金支出減少581.9元。從表3可看出，每例乳腺癌放療患者整個療程節省費用4496.1元，醫保基金支出減少2267.4元。以采取這兩種治療方式的乳腺癌患者為例，2022年上半年共有126人次采用腫瘤日間模式治療，減少醫療費用支出49萬余元，節省醫保基金19.6萬元。

表2 乳腺癌患者TC化療方案常規模式與日間模式住院費用對比

表3 乳腺癌患者放療方案常規模式與日間模式住院費用對比

4.3 優化了醫療資源使用效率，縮短了住院床日

腫瘤日間病房分流出部分需要住院但通過短期觀察或僅行復查、放療即可出院的患者，提高了病房床位的利用率[4]。同樣的診療空間收治患者的能力不斷提升，一般可以完成普通病房2倍—3倍腫瘤患者的工作。同時，患者真正在院時間減少，縮短了平均住院床日，有效地利用醫院床位資源[5]。

4.4 減輕了患者的心理壓力，提高生活質量

腫瘤患者白天來醫院進行規范安全的治療，晚上回家休息，減輕了患者長期住院帶來的心理和精神負擔，有利于患者病情的控制。患者治療完畢后在家休養，家屬既能兼顧家庭又能妥善地照顧患者，提高了患者及其家屬的生活質量[6]。

5 問題

醫院推行日間腫瘤病房的過程中也存在以下問題。

5.1 參保患者商業保險理賠流程不順暢

結合腫瘤日間病房特點，為了提高工作效率，腫瘤日間病房患者病歷文書書寫相對簡化，沒有全國統一的病歷書寫標準[7]。這可能導致部分商業保險公司不認可病歷內容，影響患者商業保險報銷，對患者選擇此種診療模式造成影響。

5.2 腫瘤日間結算模式缺乏專業的醫保結算系統

腫瘤日間病房患者按門診病人管理，但醫保結算按住院標準辦理。患者選擇日間模式后，在醫保結算系統內始終屬于在院狀態，治療間歇期內患者如遇突發病情時，在其他醫院無法辦理醫保身份聯網確認，限制了部分患者選擇日間結算模式。

5.3 腫瘤日間結算模式尚無法惠及異地就醫參保患者

根據現行政策，在濟寧市長期居住的市內、省內市外及省外醫保等異地患者執行就醫地三大目錄，起付線、封頂線等其他相應政策執行參保地政策，異地就醫患者享受腫瘤日間病房模式尚無明確的政策依據。

6 建議

6.1 加強與商業保險公司溝通

建議醫保部門充分發揮社會力量，推動腫瘤日間病房的推廣。醫院應規范腫瘤日間病房病例標準，積極與保險公司溝通，適時出具相應證明或材料，確保保險公司準確地獲取患者就醫資料，確保腫瘤日間病房治療患者能享受正常的商業保險報銷待遇。

6.2 完善醫保部門結算系統

醫保部門可結合實際情況，對結算政策（周期）、結算系統進行相應的調整，或設定獨立的結算模塊，允許患者在享受日間模式治療期間，不影響門診慢性疾病等費用正常結算報銷。同時，如遇日間病房的患者在家休息期間等特殊情況，不影響患者就近治療并順利辦理醫保結算等。

6.3 制定統一的日間模式醫保結算政策

隨著國家醫保便民政策的陸續出臺，異地就醫醫保患者逐步增加，鑒于腫瘤日間病房模式醫保結算政策的局限性，建議醫保部門將腫瘤日間病房納入醫保范疇并建立全國統一的政策標準，不設置醫保起付線或只設置一次起付線，避免因連續多日辦理住院反復交付起付線費用[8,9]。做到本地、異地醫保患者同質化管理、同流程醫保結算。