我國門診慢性病保障制度實施現狀分析

朱 玄 陳莉莉 吳 晶

（1天津市第一中心醫院 天津 300190；2河南省第二人民醫院 鄭州 451191；3天津大學藥物科學與技術學院 天津 300072）

1 研究背景

隨著我國人口老齡化進程加快及居民生活方式的改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發病率不斷上升，成為影響國民健康的重大公共衛生問題。據統計，全國目前約有超過2.45億名高血壓患者和1.14億名糖尿病患者，患病率高達27.9%和11.2%，患者疾病負擔較重。

我國基本醫療保險建立初期，以“保大病”（即保障住院醫療服務）為主要目標，對慢性病這種以門診用藥治療為主的疾病保障程度較低，慢性病患者的門診就醫需求難以充分滿足。目前，我國門診慢性病保障政策缺乏統一性和均衡性，許多地區探索建立了普通門診統籌或門診慢性病（或稱門診特殊病、門診規定病種、門診大病等）統籌制度，提高慢性病患者治療依從性和患者健康水平。

本文以患病率較高、當前國家重點關注的“兩病”（高血壓和糖尿病）為研究對象，檢索各地人力資源和社會保障局、醫療保障局等官方網站，梳理全國4個直轄市和27個省會城市（不含港、澳、臺）的門診慢性病保障政策，研究時間為2019年8月—2022年10月。本文系統梳理總結了各地門診慢性病保障制度的異同點，分析我國門診慢性病保障現狀，為完善我國門診慢性病保障提供建議。

2 我國門診慢性病統籌模式和保障水平

2.1 統籌模式

基本醫保門診待遇支付包括普通門診保障和門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）①本文以高血壓和糖尿病為例，分析門診慢特病的保障政策。保障。總體來說，門診慢性病統籌是我國目前主要保障模式。

2.1.1 普通門診統籌。本文研究的31個城市中，僅北京市、天津市、上海市等少數城市建立了相對充分的普通門診統籌，參保人在滿足起付線（職工醫保650元—1800元、居民醫保100元—500元）后即可享受50%—90%的報銷待遇，且封頂線較高。較高報銷比例的門診統籌模式可以有效保障慢性病患者的就醫需求，減輕患者經濟負擔。

2.1.2 門診慢性病保障。大多數城市的職工醫保尚未建立門診統籌，個人賬戶金額有限且不能互助共濟。居民醫保的門診統籌待遇水平也普遍偏低，慢性病患者的門診費用負擔較重。為此，各地針對糖尿病、高血壓等慢性病建立了門診慢性病統籌，給予慢性病相對較高的門診待遇保障，減輕慢性病患者的門診費用負擔。

2.1.3 門診慢特病保障。國家醫保局要求各地市根據醫保基金收支情況，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病（或治療方式）門診費用納入統籌基金支付范圍。已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者待遇，繼續按現行政策執行，確保待遇水平不受影響。未享受門診慢特病保障的高血壓、糖尿病患者，地方應將其在二級及以下基層醫療衛生機構發生的降血壓、降血糖的藥品費用，納入基金支付范圍，政策范圍內支付比例50%以上。截至2021年6月底，此項政策已惠及超過9700萬“兩病”患者。

2.2 保障水平

我國各地門診慢性病病種目錄范圍不同，保障水平參差不齊。本文以糖尿病和高血壓為例，闡述各地門診慢性病統籌保障差異。

2.2.1 病種目錄范圍。各地門診慢性病統籌對糖尿病和高血壓的保障，分為不保障、僅保障伴有并發癥的糖尿病/高血壓、保障所有糖尿病/高血壓三個層次（見圖1）②此處不區分職工醫保和居民醫保，若有兩種保險納入病種范圍不同的，以最廣范圍統計。。

圖1 31個城市糖尿病和高血壓的門診慢性病統籌覆蓋情況

對于糖尿病，北京市、上海市、呼和浩特市未將其納入當地門診慢性病統籌目錄，其他28個城市均將其納入門診慢性病統籌目錄。其中，15個城市直接將糖尿病納入慢性病統籌，13個城市僅保障伴有并發癥的糖尿病。

對于高血壓，北京市、上海市、天津市及呼和浩特市未納入門診慢性病統籌。有4個城市將高血壓納入門診慢性病統籌，23個城市僅保障伴有并發癥的高血壓。雖然北京市、上海市和天津市未將高血壓或糖尿病納入門診慢性病統籌目錄，但其普通門診統籌水平普遍高于多數地區的門診慢性病保障水平。呼和浩特市曾將高血壓和糖尿病納入當地的門診慢性病統籌范圍，但在2013年和2019年分別建立了職工醫保和居民醫保的普通門診統籌后，取消了兩病的門診慢性病統籌待遇，將其并入了普通門診統籌。

從不同地區門診慢性病統籌保障范圍來看。南方地區的保障范圍更廣。在北方地區，有77%（10/13）的城市僅將伴有并發癥的糖尿病納入統籌支付范圍，92%的（11/13）城市僅覆蓋伴有并發癥的高血壓。在南方地區，20%（3/15）的城市限定糖尿病并發癥，80%（12/15）的城市限定高血壓并發癥（見圖2）。不同城市疾病覆蓋范圍差異，也從一定程度上反映了經濟發展和醫療保障水平對門診慢性病保障的影響和制約。

圖2 不同地區糖尿病和高血壓的覆蓋情況

從不同病種的保障范圍來看，各地門診慢性病統籌政策對高血壓進行并發癥限制的城市多于糖尿病，這可能因為高血壓的患病率（23.2%）高于糖尿病（11.2%），對高血壓病人的認定和監管也更困難。2019年11月起，在國家加強“兩病”門診用藥保障要求下，原來僅將伴有合并癥的糖尿病/高血壓納入門診慢性病統籌的地區，也都將無合并癥的糖尿病/高血壓納入城鄉居民“兩病”用藥保障，對居民慢性病門診保障進行了補充。

2.2.2 報銷待遇。除沈陽市、太原市等少數地區采取定額補貼的方式進行門診慢性病保障外，其他地區采用的是按比例報銷的模式，即根據指定慢性病的門診實際發生費用進行報銷，各城市具體報銷方式見表1。

表1 各城市門診慢性病的具體報銷方式

在起付線方面，大多數地區設置了起付線，且普遍不高于1000元，職工醫保的起付線略高于居民醫保。部分地區對門診慢性病不設起付線。職工醫保的報銷比例基本在80%以上，居民醫保的報銷比例在60%左右。

在封頂線方面，各地職工醫保的封頂線普遍高于居民醫保，具體標準差異較大。封頂線較高的地區，一般是將門診慢性病與住院封頂線合并計算，例如濟南市職工醫保封頂線60萬元、天津市職工醫保45萬元。其他地區門診慢性病的封頂線多與住院分開計算，具體標準基本都在1萬元以下，其中，職工醫保多為3000元—6000元，居民醫保多在3000元以下（見圖3）。

圖3 不同地區糖尿病和高血壓年封頂線對比

總體來說，各地區根據當地醫保基金保障能力，對門診慢性病患者基本用藥需求予以保障，但對伴隨并發癥的保障水平有所不同。

2.2.3 共病處理方式。慢性病之間通常存在相關性，糖尿病患者也可能同時患有慢性腎病、心血管疾病等疾病。研究表明糖尿病患者合并高血壓的患病率在50%以上，多種慢性病的疊加會加重患者的經濟負擔。針對患有多種慢性疾病的患者，不同地區制定了不同的保障政策。我國門診慢性病統籌對共病的保障主要分為三種模式（見表2）。

表2 我國門診慢性病統籌對共病的保障模式

第一種是對共病患者提高封頂線，這是大多數城市采用的主流做法。由于患者在治療多種疾病時所使用的醫療資源可能會重疊，增加的支付限額通常低于原來單個疾病的支付限額，這種管理方式在當前醫保管理水平下可能較為適宜，但各地增加的支付限額差異較大。

第二種是多病共享待遇。部分地區在設定門診慢性病報銷待遇時，已考慮了共病患者的醫療需求，這些地區針對門診慢性病的封頂線設置通常較高，并與住院共享待遇。

第三種是報銷限額分別結算。在少數地區，對于共病患者的限制比較寬松，若患者患有統籌范圍內的多種疾病，這些疾病可以按照各自的報銷規則分別結算，互不影響。

2.2.4 醫保支付方式。本文研究案例中，僅天津市和重慶市對糖尿病或高血壓開展了門診醫保支付方式改革。除這兩個城市外，其余地區仍以按項目付費作為門診慢性病的主要支付方式。

天津市自2014年起選取部分試點醫院開展糖尿病按人頭付費，簽約患者需選定一家醫院作為隨訪檢查和取藥的醫療機構。醫保經辦機構按照固定費用標準與醫療機構進行結算，結余留用，超支不補。2022年，天津市將這種支付方式推廣至全市，并從按人頭付費轉為按人頭總額付費，以簽約患者2019年度糖尿病門特醫療費用為付費基準，醫保經辦機構按醫療機構簽約的所有患者的付費標準總額進行結算，并依據診療指南設立糖尿病健康管理診療事項。

重慶市2021年起對居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者實行按人頭付費。患者自愿選擇一個鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構，由該機構負責患者的復診、檢查、供藥，滿足患者門診醫療服務需求。高血壓付費標準為30元/人月，糖尿病為70元/人月。

3 討論

3.1 我國門診慢性病保障程度總體適度

目前，我國尚未全面建立完善的普通門診統籌保障體系，各地主要通過建立門診慢性病統籌目錄以及城鄉“兩病”用藥保障機制來保障慢性病的門診治療。現階段，我國門診慢性病總體保障水平適度，基本滿足患者早期的就醫需求。但慢性病患者常常合并多種疾病且互為危險因素，這些患者的年均治療費用可能超過1萬元。對于這部分患者的治療需求，各地在按照國家要求調整統賬結合的籌資結構后，提高地方統籌基金的保障能力，進一步完善門診保障機制，增強對慢性病相關合并癥或并發癥的保障。

3.2 區域間門診慢性病保障不均衡

不同地區門診慢性病保障水平存在明顯差異，包括病種保障目錄不統一、報銷待遇差異大、不同險種間差異明顯等。總體上，經濟發達地區的保障水平相對較高，職工醫保比居民醫保待遇更高，這與不同城市及不同險種的籌資水平相關。籌資水平受地方經濟發展、財政和醫保基金承受能力以及居民收入水平差異的影響。

目前這種分散化、碎片化的統籌模式，導致不同地區對慢性病的保障政策缺乏統一性和均衡性，增加了醫保制度整合的成本以及提升醫保統籌層次的難度和阻力。隨著門診跨省異地就醫直接結算的實施，患者在不同省市之間流動，執行就醫地報銷目錄和參保地報銷待遇，這種不均衡的區域保障待遇也會影響不同地區參保居民的獲得感和幸福感。

3.3 慢性病健康管理激勵機制薄弱

慢性病健康管理缺乏與健康結果相關聯的激勵機制，慢性病健康管理效果有限。在現有的保障模式下，各地主要致力于解決慢性病門診醫療費用負擔問題，對于慢性病健康管理的關注度不高，目前僅有天津市將糖尿病健康管理納入醫保支付管理范圍。在按項目付費的傳統支付方式下，患者疾病越嚴重、醫療費用越高，醫療機構收益越高，醫療服務提供方缺乏主動開展健康管理的動力，不利于提高全民健康水平，醫療資源浪費現象嚴重。

4 討論與建議

為進一步完善門診慢性病的保障機制，本文提出以下建議。

4.1 加強門診慢性病保障制度頂層設計

國家可從頂層設計層面進一步完善門診慢性病保障政策，逐步統一管理原則和政策，從無保障向有保障、從參差不齊向公平統一、從購買治療和藥品服務向購買健康結果轉變，提高政策設計的整體性和規范性，保障參保居民待遇的公平性和協調性。

在充分調研、循證決策的基礎上，進一步組織好對用量大、生產供應鏈成熟的慢性病藥品的國家或區域集中帶量采購。切實發揮家庭醫生“健康守門人”的作用。根據慢性病人群發病率、藥品使用規律和醫保待遇水平等情況，落實基層醫療機構和家庭醫生的健康管理和費用管理責任，減輕慢病患者負擔。

4.2 加快完善門診保障機制

針對區域間門診慢性病保障差異大的問題，多地已逐步在省級層面統一慢性病的病種和用藥目錄等內容。在此基礎上，各地應加快落實國務院《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）中“要將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的要求，打破不同病種之間的待遇界限，不限制患者的具體疾病，建立全面的門診統籌制度。各地可根據當地人口學以及流行病學特征估算人群發生所有疾病的門診治療總費用，結合當地基金可承受能力合理設定支付標準。對于部分年治療費用高、對患者家庭負擔重的病種，可繼續延續門診慢性病統籌的管理模式；對于年治療費用相對較低的病種，轉軌并入普通門診統籌。

4.3 推動門診支付方式改革

通過經濟激勵的方式鼓勵醫生慢病管理，推動門診支付方式改革。門診慢性病按人頭付費，將門診治療費用打包支付，建立“結余留用、超支不補”的激勵引導機制。一方面，有利于控制患者醫療費用的不合理增長；另一方面，也有利于激勵醫生對慢病患者進行早期干預控制，使患者維持穩定的健康水平，醫療服務提供者也能獲得經濟獎勵，激發醫療服務提供者的積極性。

各地可基于本地門診慢性病的歷史數據，確定合適的打包付費標準，在門診單病種打包付費經驗逐漸成熟的基礎上，擴展至對全病種門診總費用實行人頭總額付費。除此以外，在支付方式細節設計中，應進一步考慮對家庭醫生或基層醫療機構就診患者給予更多的政策優惠，鼓勵分級診療，推動基層首診。同時，在協議中明確對疾病控制效果的考核，加強對醫療服務提供者的行為約束，通過經濟激勵的方式，調節和引導醫患行為，實現多方共贏。