血管介入栓塞術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效及對患者血管內皮功能的影響

李棟，趙志遠，翟延青，李龍虎，劉宏

1 臨汾市中心醫院神經外科，山西臨汾 041000；2 臨汾市中心醫院血管介入科

顱內動脈瘤破裂是導致動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）的主要原因之一［1］，約占全部自發性蛛網膜下腔出血的85%，病死率高達45%［2］。血管介入栓塞術是治療aSAH 的主要手段［3-4］，但該手術對aSAH患者的治療效果以及對術后并發癥、血管內皮功能的影響尚存在爭議［5-6］。為此，本研究選取67例aSAH 患者進行血管介入栓塞術治療，觀察臨床效果、并發癥發生情況及患者血管內皮功能的變化，并與顯微瘤頸夾閉術進行了比較研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2022年2月臨汾市中心醫院神經外科收治aSAH患者134例，男74例，女60例，年齡42～53歲。納入標準：①符合中華醫學會神經病學分會《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》［7］中關于aSAH 的診斷標準；②年齡≥18 歲；③首次發病，病程≤3 h，預計生存期＞6 個月；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重高血壓、糖尿病且控制不佳，手術不能耐受；②顱內高壓、顱內血腫等需急診開顱減壓術；③腦底異常血管網腫瘤、腦動脈炎等原因導致蛛網膜下腔出血；④合并肝腎功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴重感染、腦積水、復發性蛛網膜下腔出血和精神性疾病。134 例根據治療方式不同分為栓塞組和夾閉組各67例，分別采用血管介入栓塞術和顯微瘤頸夾閉術治療。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ①血管介入栓塞術：栓塞組患者經氣管插管全麻下靜脈注射肝素進行全身肝素化。將導引管置于載瘤動脈C1～C2水平，在示蹤技術指導下將微導管置于動脈瘤內。按照顱內動脈瘤位置、大小和形態選擇適宜的水解可脫性彈簧圈以栓塞顱內動脈瘤。反復造影檢查彈簧圈是否穩定，待存在一定阻力且顱內動脈瘤囊體不再顯影則結束彈簧圈栓塞。在造影透視下退出導管，結束手術。對于彈簧圈栓塞困難者采用支架輔助下血管介入栓塞術。血管介入栓塞后根據患者的具體狀況實施腰椎穿刺術及腰大池引流術，術后采用降顱壓、脫水、擴容、止血和預防血管痙攣等治療，嚴密監測生命指征。術后2 d采用低分子肝素抗凝治療，并結合抗生素預防感染和尼莫地平抗血管痙攣等治療，采用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療，療程持續3 個月。②顯微瘤頸夾閉術：夾閉組患者經氣管插管全麻滿意后，采用不同入路實施手術治療。對于大腦中動脈及前后交通動脈瘤采用翼點入路，對于椎基底動脈瘤采用枕下正中入路。分離皮瓣，去骨瓣后顯露硬膜組織，經顯微鏡下觀察載瘤血管解剖特點，明確動脈瘤位置，暫時阻斷血流。采用永久動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，徹底止血后縫合皮膚，術后監測生命體征，結合抗感染和抗血管痙攣等治療。

1.3 臨床療效評定及其并發癥觀察 手術后第14 天根據臨床療效判定標準［8］評定臨床療效，①顯效：治療后血流恢復，神經功能明顯好轉；②有效：治療后血流恢復，仍存在臨床癥狀但較治療前好轉；③無效：治療后臨床癥狀較治療前無改變甚至惡化。以顯效、有效患者合計計算臨床總有效率。術后隨訪3 個月，觀察患者腦血管痙攣、再出血、腦積水、顱內感染、腦梗死和肺部感染等并發癥情況，計算并發癥發生率。

1.4 血管內皮功能指標檢測 分別與治療前1 d和術后第14天采集患者空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清血管內皮生長因子（VEGF）、內皮素-1（ET-1）、一氧化氮合酶（NOS）水平。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前基線資料比較 兩組治療前比較，性別、年齡、動脈瘤直徑、動脈瘤頸寬、動脈瘤位置、顱腦CT Fisher 分級、Hunt-Hess 分級等基線資料差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前基線資料比較

2.2 兩組臨床療效及并發癥情況比較 栓塞組顯效26 例，有效35 例，無效6 例，總有效率91.04%；夾閉組顯效15 例，有效34 例，無效18 例，總有效率73.13%；與夾閉組比較，栓塞組總有效率升高（P＜0.05）。隨訪期間，栓塞組出現腦血管痙攣2 例，腦積水2例，顱內感染2例，腦梗死1例，肺部感染1例，并發癥發生率14.93%；夾閉組出現血管痙攣4 例，再出血3例，腦積水6例，顱內感染4例，腦梗死2例，肺部感染4 例，并發癥發生率34.33%；與夾閉組比較，栓塞組并發癥發生率降低（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血管內皮功能指標比較 治療前，兩組血清VEGF、ET-1、NOS 水平比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療第14 天，兩組血清VEGF、ET-1、NOS 水 平 較 治 療 前 均 降 低（P均＜0.05）；治療第14 天，栓塞組血清VEGF、ET-1、NOS水平低于夾閉組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血管內皮功能指標比較（pg/mL，± s）

表2 兩組治療前后血管內皮功能指標比較（pg/mL，± s）

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3 討論

對于aSAH 患者，既往常用開顱手術清除動脈瘤破裂所致顱內血腫及蛛網膜下腔積血，或對破裂動脈瘤進行相應處理，預防再次破裂。手術創傷性大、風險高，可導致患者發生嚴重的炎癥應激反應，進而影響術后康復［9］。隨著球囊、彈簧圈等介入栓塞材料的不斷完善，血管介入栓塞術由于具有創傷程度小、并發癥發生率低及術后恢復時間短等優勢而廣泛應用于動脈瘤破裂的顯微手術治療［10-11］。血管介入栓塞術通過導管將彈簧圈栓置于動脈瘤囊體內，通過減緩或阻斷動脈瘤囊體血流而起到栓塞作用，并結合動脈瘤腔內血栓機化及動脈瘤頸內膜化最終達到治療作用。本研究結果顯示，與顯微瘤頸夾閉術治療患者比較，血管介入栓塞術臨床總有效率明顯升高。血管介入栓塞術能夠有效清除蛛網膜下腔積血，且手術創傷較小［12］，對動脈瘤周圍重要解剖結構幾乎無影響，可有效促進患者的病情早期恢復［13］。顯微瘤頸夾閉術雖然對清除顱內血腫和蛛網膜下腔積血有良好效果，但手術創傷相對較大，且對位置較深動脈瘤破裂的治療存在局限性［14］。

研究顯示，顯微瘤頸夾閉術還可能損害局部血管，影響機體免疫系統和內分泌系統功能，促進炎癥介質的大量釋放，導致血管內皮功能障礙，可能增加aSAH患者術后認知功能障礙和偏癱的發生風險［15］。本研究結果顯示，與顯微瘤頸夾閉術比較，血管介入栓塞術患者內皮功能指標（血清VEGF、ET-1、NOS）降低幅度更明顯。血管介入栓塞術將彈簧圈經特有的導管系統送入載瘤血管腔內，有效填滿血管腔，從而減緩及阻斷血流，達到止血的作用。該術式對腦血管的影響較小，故對血管內皮功能損害較輕。

aSAH患者術后常見并發癥為腦血管痙攣、腦積水、顱內感染、腦梗死、肺部感染。腦血管痙攣作為動脈瘤術后最為嚴重的并發癥之一，可增加遲發性腦水腫、缺血性腦梗死、腦積水等合并癥的發生風險，嚴重影響患者術后的近期恢復、遠期預后及生活質量。研究表明，aSAH治療手術腦血管痙攣的發生率高達50%，此與免疫反應、平滑肌收縮、手術應激及血小板聚集等因素有關［16］。由于顯微瘤頸夾閉術的創傷程度相對更大，促炎癥介質的分泌相對更多，故其所引發的感染性疾病（如顱內感染及肺部感染）的風險更高。反之，血管介入栓塞術由于創傷輕，對患者免疫反應、平滑肌收縮、手術應激及血小板聚集等功能影響小，故并發癥發生率降低。另外，介入栓塞術臨床醫師手術技術的成熟和栓塞材料的不斷更新，可有效降低顱內動脈瘤栓塞術后再破裂出血的發生風險［17］。本研究中，血管介入栓塞術治療未出現術后再出血患者。而顯微瘤頸夾閉術有3 例患者出現再出血，其原因可能為顯微瘤頸夾閉術僅可對位置較淺的顱內動脈瘤頸進行有效夾閉，且對于較大位置較深的顱內動脈瘤難以做到完全夾閉。

總之，血管介入栓塞術治療aSAH 患者臨床效果良好，并發癥發生率低，對aSAH 患者血管內皮功能影響較小，值得借鑒。