腦白質疏松對幕上自發性腦出血患者預后的影響

宋孟若，祁海暉

（鹽城市第三人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224000）

幕上自發性腦出血病理機制包括血腫形成、血腫擴大及腦出血后繼發性腦損傷等方面，針對患者的治療主要策略是抑制早期血腫擴大、控制腦水腫的形成及改善血腫周圍缺血狀態。相關研究表明，行微創顱內血腫抽吸引流術可有效清除患者顱內血腫、降低顱內壓、減輕血腫占位效應，恢復患者神經功能，但手術前后顱內壓及術中顱內壓變化對于其早期預后的影響不明顯[1-2]，因此探討影響幕上自發性腦出血預后的相關因素，對于指導臨床醫師制定治療方案和早期預后判斷具有重要的臨床與現實意義。在幕上自發性腦出血患者的影像學檢查中，常見腦白質疏松這一影像學改變，腦白質疏松能夠反映大腦慢性損傷的瞬時狀態，可以作為個體腦部易損性的標記[3]。但是目前臨床關于腦白質疏松與腦出血的關系仍存在一定的爭論，有關腦白質疏松是否會影響自發性腦出血患者的預后研究相對較少，故而開展本研究，旨在進一步探究腦白質疏松對幕上自發性腦出血患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鹽城市第三人民醫院2020年8月至2022年8月期間接受治療的96例急性幕上自發性腦出血患者的臨床資料，其中包含男性51例，女性45例。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2019）》[4]中幕上自發性腦出血的相關診斷標準，且經臨床診斷及影像學檢查確診者；均為急性發病，患者伴有不同程度的頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙等；均于起病12 h內完成首次顱腦CT檢查，并在48 h內復查顱腦CT者等。排除標準：經CT和（或） MRI檢查發現腦干、小腦、垂體出血者；蛛網膜下腔出血或原發性腦室出血者；外傷、顱內動脈瘤破裂等原因導致的出血者；既往有大面積腦梗死、腦出血、嚴重腦外傷等影響腦白質疏松量化評分者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括：一般資料（年齡、性別）、合并癥[高血壓（服用降壓藥物或病情穩定時測血壓，收縮壓/舒張壓檢測值＞140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、糖尿病（服用降糖藥物或病情穩定時測血糖，空腹血糖檢測值＞7.0 mmol/L） 或糖化血紅蛋白檢測值＞6.5%]、既往史[卒中史、抽煙史（吸煙3支/d，時間持續1年以上）、飲酒史]、臨床資料[入院后血壓（收縮壓、舒張壓）、隨機空腹血糖、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[5]（滿分15分，分數越低則意識障礙越重）、van Swieten量表（vSS）[6]（采用vSS量表評估顱腦CT下腦白質疏松嚴重程度，對3個連續CT斷面的白質病變的程度進行評分，在中央溝前區和后區分別分級，評分標準：無低密度區記0分，低密度區局限于腦室周圍白質記1分，低密度區域由側腦室旁伸至皮層下區記2分，總分為兩個區分數之和，0分表示無腦白質疏松，1～2分表示為輕度腦白質疏松，3～4表示為嚴重腦白質疏松）、出血部位（深部、皮層）、血腫體積（應用Image J軟件計算總血腫體積]、繼發腦室內出血。

1.2.2 分組方法 患者出院后，定期隨訪，出院后60 d依據格拉斯哥結局量表（GOS）[7]評分將患者分為預后良好組（GOS≥4分，46例）和預后不良組（GOS＜4分，50例）。

1.3 觀察指標①統計對比預后良好組與預后不良組患者的臨床資料，并對其進行單因素分析。②構建多因素Logistic回歸模型，并將單因素中差異有統計學意義的指標納入模型中，分析出影響幕上自發性腦出血預后不良的危險因素。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；計數資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；并采用多因素Logistic回歸模型分析出影響幕上自發性腦出血預后不良的危險因素。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響幕上自發性腦出血預后的單因素分析單因素分析顯示，預后不良組患者年齡、收縮壓、隨機空腹血糖、vSS評分、血腫體積均顯著大于預后良好組；GCS評分顯著低于預后良好組；繼發腦室內出血患者占比顯著高于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響幕上自發性腦出血預后的單因素分析

2.2 影響幕上自發性腦出血預后不良的多因素Logistic回歸分析以幕上自發性腦出血預后不良作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發腦室內出血均為影響幕上自發性腦出血預后不良的危險因素（OR=22.184、5.631、10.849、4.007），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響幕上自發性腦出血預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

幕上自發性腦出血是腦卒中最嚴重的一種類型，具有較高的致死率、致殘率，有研究表明，該病占所有腦卒中的10%～15%，其1個月的病死率可達40.4%，僅有26%的患者能實現長期功能獨立，給患者及其家庭造成嚴重的負擔[8]。腦出血本質上屬于腦小血管病急性發作的一種表現，而腦白質疏松也是慢性腦小血管病變的一種類型，需要腦部影像學進一步診斷證明。但目前，臨床關于腦白質疏松能否影響腦出血患者的預后研究尚少，因此，本研究通過回顧性分析評估顱腦CT下腦白質疏松嚴重程度的vSS量表及其他相關臨床資料，以探討影響幕上自發性腦出血預后的相關危險因素。

本研究通過多因素Logistic回歸分析結果顯示，GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發腦室內出血均為影響幕上自發性腦出血預后不良的危險因素，與郭永濤等[9]中的相關研究結果相似。通過分析其原因，GCS評分越低，表示患者意識障礙程度越高，其作為腦損傷程度的具體表現，主要是由顱內壓升高所導致，可能會引起患者出現感染、營養不良、水電解質紊亂等并發癥，促使患者病情惡化，進一步提升死亡率[10]。因此，對于此類患者，臨床可通過積極控制顱內壓，針對患者自身情況，給予相應抗生素、合理補充營養等來盡量改善患者預后 情況。

vSS評分高表示患者腦白質疏松嚴重程度高，有研究表明，腦白質疏松患者伴有長期慢性神經元 - 膠質細胞 - 血管單位功能異常，導致腦組織自身調節能力下降，當發生急性腦出血時，患者所出現的癥狀可能更嚴重，從而影響其預后；此外，由于腦白質疏松患者腦白質區神經纖維的完整性被破壞，導致患者伴有不同程度的認知障礙，而認知障礙可影響腦出血患者治療后的一些康復訓練的實施，從而進一步影響預后[11]。因此，臨床認為腦白質疏松程度與幕上自發性腦出血患者的預后息息相關，故而在幕上自發性腦出血治療前應及時通過腦部CT檢測是否存在腦白質疏松，并評估其程度，確認后，應首先積極治療腦出血，降低患者顱內壓，而后應用腦活素片、胞磷膽堿鈉片等營養腦細胞藥物滋養腦神經，以及相應改善腦循環藥物，以改善腦白質疏松導致的腦動脈粥樣硬化，同時合理安排患者飲食，避免食用高糖、高脂、高鹽等食物加重腦白質疏松。

腦出血發生后會形成血腫并壓迫神經，導致神經系統損害癥狀的發生，同時也會導致顱內壓急劇上升進而形成腦疝，影響患者預后，因此血腫體積的大小是影響患者預后的一個決定性因素[12]。為此，對于癥狀較輕或基本無癥狀的患者，可通過臥床休養、加強自身體質等進行保守治療，促進血腫吸收；而反之，則應立即給予止血、補液、脫水降顱內壓、改善腦循環、腦保護等相應治療措施，若達到手術標準，則可給予相應手術治療以清除血腫，待病情基本穩定，同時給予相應康復鍛煉，以改善患者 預后。

繼發腦室內出血破入腦室后由于腦脊液的刺激，可導致腦血管出現痙攣，使腦缺血、缺氧情況加重，導致顱內壓急劇升高，損害腦深部結構，增加患者死亡風險[13]。對于存在此類癥狀的患者，臨床可通過顱腦CT檢查確診后，采用腦室穿刺引流術或腦室鏡治療等方式以改善患者病情，同時需嚴格監測患者血壓水平，以減少血壓波動對患者身體帶來的不利影響。

綜上，腦白質疏松程度與幕上自發性腦出血患者的預后息息相關，而針對存在GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發腦室內出血的幕上自發性腦出血的患者，應根據其病情，積極給予對應措施以降低顱內壓，盡量改善預后。但由于這方面的相關研究較少，缺乏一定的臨床數據支持，且本研究樣本量較小，因此結果具有一定的局限性，仍需臨床進一步展開更加嚴謹的臨床觀察和數據分析。