經植入式鞘內給藥對晚期癌痛患者的鎮痛效果及安全性分析

蘇 乾

（天津市寶坻區人民醫院疼痛科，天津 301800）

疼痛是癌癥患者經常會伴隨的一種癥狀，晚期的癌癥患者隨著疾病的進展，機體中的腫瘤將侵犯骨骼與神經組織，進而會引發較為劇烈的疼痛。劇烈的疼痛會對癌癥患者的身心健康與生活質量均產生較為嚴重的影響[1]。阿片類藥物是晚期癌痛患者比較常用的鎮痛類藥物，不過對于頑固性癌痛患者來講，常規口服或者靜脈給藥等方式依然不能有效地緩解患者的疼痛，且長時間使用之后通常會發生鎮痛耐受的情況，需要不斷將藥物劑量進行增加，但是隨著劑量的增長，較多患者會出現明顯的不良反應，致使患者的生活質量嚴重降低；而鞘內注射給藥的方式可有效減少患者的用藥劑量，避免藥物產生的不良反應，逐漸成為晚期癌痛患者的有效治療手段[3]。本研究旨在探討在對晚期癌痛患者的鎮痛中，應用植入式鞘內給藥方式的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將天津市寶坻區人民醫院2021年11月至2022年10月收治的晚期癌痛患者72例分為兩組，各36例。對照組中男、女患者分別為19、17例；年齡43～78歲，平均（61.5±3.9）歲。研究組中男、女患者分別為18、18例；年齡44～79歲，平均（60.3±3.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：經臨床病理學檢測確診為Ⅲ～Ⅳ期腫瘤者；重度癌痛，且視覺模擬疼痛量表 （VAS）[4]評分≥ 6分者；預計生存時間≥ 1個月者等。排除標準：對嗎啡過敏者；存在精神疾病或使用阿片類藥物成癮者；存在鎮痛禁忌證者；擬穿刺部位感染者等。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 鎮痛方法對照組患者采用常規靜脈注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021995，規格：0.5 mL∶5 mg）鎮痛，10 mg/次， 6次/d。在此期間，需同時評估患者的疼痛程度，若疼痛未緩解，則追加原劑量的10%～20%，直至靜態VAS評分＜3分。研究組患者應用鞘內給藥的方式，采用ZS2系列植入式給藥裝置（北京悅通醫療器械有限責任公司，型號：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000），按需給予患者注射嗎啡鎮痛治療。在術前對所有患者的基本情況進行相應的評估，患者取側臥位，充分暴露腰背部，采用局麻方式，選取L2～3、L3～4之間為穿刺點進行常規穿刺，在穿刺過程中需要注意控制進針力度及方向，以回抽到腦脊液為穿刺成功標志，穿刺成功后將導管置入蛛網膜下腔，在這個過程中需要注意患者是否發生一過性神經刺激，同時將導管的尖端留在患者疼痛最劇烈的位置，通過X線確定其是否在對應節段蛛網膜下腔中。隨后作一皮下隧道，并把導管埋置在隧道中。同時在腹部同側肋緣下作一3 cm左右切口，鈍性分離皮下脂肪，建立置入輸液港體囊袋，修剪導管至合適長度，將其與港體連接，隨后反復進行測試，保證導管暢通。從輸液港中注入0.1 mg的嗎啡作為試驗劑量，觀察患者疼痛改善情況。之后縫合切口并進行包扎。持續鞘內輸注嗎啡，初始劑量為0.5～1 mg/24 h，之后根據患者疼痛緩解情況每24 h調整輸注劑量，至疼痛控制滿意，鎮痛后7 d需更換泵盒并進行療效評估。

1.3 觀察指標①根據VAS評分評估兩組患者鎮痛前（T0）、鎮痛1 d后（T1）、鎮痛3 d后（T2）、鎮痛7 d后（T3）疼痛程度，評分總分10分，分數越高表明患者痛感越強烈[4]。②觀察并記錄兩組患者的免疫指標水平，其中包含自然殺傷細胞（NK細胞）水平及CD3+、CD4+、CD8+百分比，分別采集患者T0、T3時空腹靜脈血3 mL，采用流式細胞儀對其進行檢測。③觀察并記錄兩組患者T0、T3時的疼痛應激指標，采集血液方式同②，而后進行離心（3 500 r/min，10 min）取血清，緩激肽（BK）、前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）水平以酶聯免疫吸附實驗法檢測。④統計患者嗜睡、瘙癢、惡心嘔吐、便秘等發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W法檢驗符合正態分布，以(±s)表示，相同時間點間計量資料比較采用t檢驗，多時間點間計量資料比較，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較與T0時比，T1～T3時兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且不同時間點研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 VAS評分T0 T1 T2 T3對照組 36 6.7±1.1 4.8±0.9* 4.3±0.5*# 3.6±0.7*#△研究組 36 6.8±1.0 3.9±0.7* 2.9±0.8*# 2.1±0.3*#△t值 0.404 4.736 8.904 11.818 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫指標水平比較較T0時，T3時兩組患者NK細胞水平及研究組患者CD3+、CD4+百分比均顯著升高，CD8+百分比顯著降低，且研究組患者NK細胞水平及CD3+、CD4+百分比顯著高于對照組，CD8+百分比顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標水平比較(%，±s)

表2 兩組患者免疫指標水平比較(%，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05。NK細胞：自然殺傷細胞。

組別 例數 NK細胞 CD3+ CD4+ CD8+T0 T3 T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 36 13.9±2.7 15.8±3.8* 60.3±9.7 62.2±6.4 28.3±6.5 30.4±3.3 28.9±6.1 27.8±3.4研究組 36 14.0±2.1 18.3±3.1* 60.1±9.2 65.5±3.3* 28.5±6.1 32.6±3.1* 28.5±6.3 25.4±3.7*t值 0.175 3.059 0.090 2.750 0.135 2.915 0.274 2.866 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛指標水平比較T3時兩組患者血清BK、PGE2、SP水平均較T0時顯著降低，研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛指標水平比較(±s)

表3 兩組患者疼痛指標水平比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05。BK：緩激肽；PGE2：前列腺素E2；SP：P物質。

組別 例數 BK(pg/mL) PGE2(pg/mL) SP(μg/mL)T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 36 54.6±5.5 47.6±5.4* 215.2±13.7 163.6±22.9* 524.1±10.4 298.4±10.5*研究組 36 54.7±5.5 32.4±0.2* 214.4±13.1 125.4±17.3* 523.9±10.6 266.3±14.1*t值 0.077 16.877 0.253 7.986 0.081 10.956 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較研究組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

癌痛是癌癥患者的常見癥狀，其病理機制與生理機制較為復雜，尚未完全明確，因此臨床中的相關治療研究進展較為緩慢。常規的臨床治療通常是口服或靜脈輸注止痛藥，嗎啡是阿片受體激動劑中的一種，具有強效鎮痛作用，同時還可緩解因疼痛所致的焦躁、不安等負性情緒，是對于中度癌癥疼痛患者進行治療的首選治療方案。通常臨床中給予靜脈注射，使用的過程中比較快捷、方便，有著較為有效的血藥濃度，費用也比較低，不過起效時間相對來說比較慢，且由于用藥劑量較大，不良反應相對較多，因此整體效果仍不理想[5]。

現階段鞘內給藥通常有嗎啡、氫嗎啡酮及布比卡因等，鞘內給藥能夠直接在大腦和脊髓中產生直接作用，對其中的受體和離子通道有著直接作用。與口服藥物相比，不僅能夠直接避免口服藥物帶來的首過效應，還能夠直接穿過血腦屏障，因此鞘內給藥通常會比全身給藥的劑量要低，用藥安全性更高。嗎啡是一種比較常用的鞘內注射類藥物，對于脊髓中的阿片受體都有著較強的親和力，鞘內注射嗎啡會與中樞神經系統和脊髓中的阿片受體產生直接作用，進而有著更為有效的鎮痛效果；同時，對鞘內嗎啡鎮痛效果產生決定的因素主要是腦脊液里嗎啡的濃度，鞘內給藥不僅能夠將嗎啡的用量減少，還能夠避免患者機體全身的吸收，并且鞘內注射在腦脊液中有較高的濃度，因此鞘內給藥的鎮痛時間更長[6]。本研究中，研究組患者T1～T3時VAS評分及不良反應總發生率均顯著低于對照組，提示晚期癌痛患者經植入式鞘內給藥鎮痛效果更好，且安全性較高。

腫瘤發生的重要原因是免疫功能低下，NK細胞與T細胞亞群在機體中的抗腫瘤免疫系統中有著較為主導的作用，其中T細胞各亞群是表現機體中免疫環境是否穩定的重要指標，而NK細胞能夠對B細胞的增殖與活化進行調節，參與到B細胞的信息傳導功能中[7]。研究發現，口服或皮下注射嗎啡治療癌痛具有較好的鎮痛效果，但晚期癌痛患者所需藥物劑量較大，且需長時間應用，因此藥物不良反應較為明顯，并易于出現耐藥性；而植入式鞘內給藥可避免用藥劑量大的問題，可減少對機體免疫功能的影響，并且在患者的疼痛得到緩解后，也能夠解除疼痛本身對機體造成的免疫抑制，可在一定程度上使患者免疫功能提高[8]。在本研究中，與對照組比，研究組患者T3時NK細胞及CD3+、CD4+百分比顯著升高，CD8+百分比顯著降低，由此可見，植入式鞘內給藥減少了嗎啡對于癌癥患者機體免疫功能的影響，在一定程度上能使免疫功能提高。

BK、PGE2能夠對外周神經產生持續刺激，使其發生可塑性改變，進而使疼痛閾值降低，患者的痛覺反應增強；SP分布于初級神經纖維組織中，能夠傳遞疼痛，神經受到刺激后，會促進中樞端與外周端末梢分泌SP，與相應受體結合后起到生理作用[9]。本研究中，T3時研究組患者血清BK、PGE2、SP水平均顯著低于對照組，表明晚期癌痛患者經植入式鞘內給藥可有效減輕患者疼痛。原因在于，經植入式鞘內給藥能夠藥物對腦、脊髓中的受體直接產生作用，藥效較強，既能夠對持續性疼痛具有較好的鎮痛效果，同時也可較好地解決爆發性疼痛，有效控制患者 疼痛[10]。

綜上，晚期癌痛患者經植入式鞘內給藥鎮痛效果較好，能夠使患者免疫水平增強，減輕疼痛，安全性較高，值得臨床應用推廣。