經皮椎體成形術中不同骨水泥注入量治療 骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

梁銳康，笪曉偉，區杰雄，伍尚清，張志平

（肇慶市高要區人民醫院骨科，廣東 肇慶 526040）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是由多種因素引起的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，導致椎體壓縮性骨折的全身性骨病，主要癥狀為腰背疼痛。既往因OVCF多為老年人群，手術耐受力較差，故臨床常以保守方式進行治療，予以患者臥床制動，采用中醫理療、藥物止痛等，但患者長期制動會影響關節血液循環，易使骨質丟失，使患者病情進一步加重。隨著醫療技術的發展，目前臨床針對OVCF患者首選經皮椎體成形術（PVP）進行治療。在C臂X線光機的監視下，PVP可直接經皮穿刺，向患者的病椎注射骨水泥，以達到恢復椎體高度、強度、剛度，以及止痛的目的，且該術式具有創傷小、安全性高、操作簡單、見效快等特點，患者易接受[1]。但有研究發現，雖然在PVP手術過程中，向患者病椎注入骨水泥可以恢復傷椎高度，減輕疼痛，但骨水泥用量與骨水泥滲漏的風險成正比，骨水泥滲漏的發生將壓迫神經，影響患者遠期預后，降低患者生活質量[2]，因此需要在保證治療效果的前提下，盡可能少充填骨水泥，但關于注入劑量尚無統一的標準。本研究旨在探討OVCF患者在PVP中注入不同劑量骨水泥的治療效果和預后情況，為今后臨床治療OVCF提供有效的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析肇慶市高要區人民醫院2021年1月至12月收治的60例OVCF患者的臨床資料，根據骨水泥注入量將患者分為常規劑量組（33例）和低劑量組（27例）。常規劑量組中男、女患者分別為17、16 例；年齡65～83 歲，平均（73.90±7.87）歲；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分別為8、10、15例。低劑量組中男、女患者分別為14 、13例；年齡65～84 歲，平均 （73.96±7.96）歲；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分別為6、8、13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[3]中的相關診斷標準者；經胸腰椎X線片確診者；符合PVP治療適應證且患者手術耐受性良好；臨床資料完整者等。排除標準：凝血功能障礙者；椎體爆裂性骨折者；伴明顯的神經、脊髓損傷者；椎管存在占位性病變者；經影像學檢查發現骨折椎體后壁不完整者；合并嚴重的心腦血管疾病者；合并神經系統疾病者。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法兩組患者均給予常規抗骨質疏松、調節血壓、血糖等對癥支持治療。兩組患者所有操作均在C臂X線光機（南京普愛醫療設備股份有限公司，型號：PLX7200）的監控下進行。術前給予患者適量鎮靜劑，患者取俯臥位，在C臂X線光機下觀察病變椎體，確定穿刺點和穿刺方向，并做好標記。給予患者局部浸潤麻醉，麻醉成功后，穿刺針在C臂X線光機的直視下于椎弓根中向椎體中平穩推進，當針尖抵達椎體前1/3或1/4處時慢慢抽出穿刺針，插入導針，順著導針置入相應工作套管，調制骨水泥使其呈拉絲狀，然后緩慢、均勻向工作套管推注骨水泥，其中常規劑量組注射骨水泥量4.5～6.0 mL，低劑量組注射骨水泥量2.4～3.6 mL，借助C臂X線光機觀察，待骨水泥充滿椎體時或抵達椎體后壁后，停止注射骨水泥，待骨水泥凝固后取出工作套管，然后進行消毒、清洗，縫合傷口，用無菌敷料覆蓋患處。在進行椎體骨水泥注入時，為了判斷是否損傷患者脊髓或神經，需叮囑患者適當活動下肢。兩組患者術后24 h內臥床休息，術后2 d輕微活動，術后14 d拆線，術后均隨訪3個月，觀察并記錄患者術后的體征變化。

1.3 觀察指標①疼痛程度。術前及術后1、3個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]（總分10分，分值越高疼痛越嚴重）評估兩組患者疼痛程度。②椎體功能恢復。于術前及術后1、3個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）[5]評估兩組患者正常生活功能，ODI包括10個方面，每個方面評分0～5分，總分50分，分值越高代表脊柱功能障礙越嚴重。③影像學指標。分別于術前、術后3個月采用雙層螺旋CT機（飛利浦，型號：MX4000）測定兩組患者Cobb角、椎體前緣高度及椎體中部高度。④骨水泥滲漏事件發生情況。包括椎旁側漏、靜脈滲漏、椎管內滲漏、椎間盤滲漏。

1.4 統計學方法采用 SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，骨水泥滲漏發生率為計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；VAS、ODI評分、Cobb 角、椎體前緣高度和椎體中部高度為計量資料，經S-W法檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較行獨立t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較與術前比，術后1、3個月兩組患者VAS評分均逐漸降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（分，±s ）

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（分，±s ）

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月常規劑量組 33 7.47±0.57 2.21±0.56* 1.06±0.30*#低劑量組 27 7.52±0.55 2.17±0.62* 1.04±0.28*#t值 0.343 0.262 0.265 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者不同時間點ODI評分比較與術前比，術后1、3個月兩組患者ODI評分均逐漸降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較（分，±s ）

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數。

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月常規劑量組 33 38.54±7.03 19.62±3.26*13.57±2.76*#低劑量組 27 37.58±6.84 18.27±3.57*12.71±2.43*#t值 0.533 1.529 1.266 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者影像學指標比較與術前比，兩組患者術后3個月的Cobb角均顯著縮小，椎體前緣、中部高度均顯著增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者影像學指標比較(±s)

表3 兩組患者影像學指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 Cobb角(° ) 椎體前緣高度(mm) 椎體中部高度(mm)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月常規劑量組 33 25.22±3.75 17.69±2.34* 17.47±2.22 23.78±3.24* 18.89±2.34 23.08±2.39*低劑量組 27 25.23±3.64 17.61±2.31* 17.44±2.20 22.77±3.27* 18.83±2.33 23.05±2.31*t值 0.010 0.133 0.052 1.196 0.099 0.049 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者骨水泥滲漏發生率比較相較于常規劑量組，低劑量組患者骨水泥滲漏事件總發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨水泥滲漏發生率比較[ 例(%)]

3 討論

OVCF患者因骨量減低、骨組織微結構遭破壞、骨強度下降，日常活動或摔倒即可造成骨折，嚴重者有致殘風險。PVP是目前手術治療OVCF的常用方式，OVCF患者椎體內出血會造成椎體內局部壓力過大，壓迫脊髓神經引起患者劇烈疼痛，而PVP手術注入骨水泥并使其均勻分布于椎體后，能夠維持脊柱的穩定性，減少神經末梢受椎體內微骨折塊的活動的刺激，緩解脊髓壓迫，提高脊柱穩定，減輕患者的背部疼痛癥狀；同時憑借骨水泥的細胞毒性、聚合時產生的高溫作用可破壞機體的炎癥介質，使得神經組織熱凝固壞死，減少神經末梢痛覺，達到緩解患者術后疼痛的作用[6]。

但臨床對于PVP治療中骨水泥的注入量尚存有爭議。有學者認為，較小劑量的骨水泥，常規劑量注入骨水泥患者的自身椎體的強度和剛度皆更高，有益于椎體高度的恢復[7]。但也有研究認為，骨水泥注入量越多，椎體中的壓力也會提升，將增加骨水泥滲漏發生風險，骨水泥的滲漏容易引起靜脈栓塞、神經壓迫、相鄰椎體骨折等并發癥，影響患者的治療效果，而低劑量骨水泥也可以恢復骨折前的椎體剛度，因此應在保證治療效果的前提下控制骨水泥量，盡量降低骨水泥滲漏的發生率[8]。當前臨床上還尚未對骨水泥的具體注入量形成統一標準，一般根據患者自身的狀態、手術進行的情況及醫師的自身經驗來確定。本研究結果顯示，與術前比，術后1、3個月低劑量組和常規劑量組患者VAS、ODI評分均逐漸降低，而兩組比較，差異均無統計學意義，提示常規劑量骨水泥和小劑量骨水泥均能夠通過利用骨水泥的機械性作用提高傷椎穩定性，促進患者肢體功能恢復，同時利用骨水泥的細胞毒性和聚合熱反應，對痛覺神經末梢產生永久性破壞，從而使患者疼痛大幅度緩解。

OVCF患者發病時，脊柱的正常生理結構也發生異常變化，有不同程度的塌陷、變形，椎體中央高度下降，表現為后凸Cobb角增大，傷椎椎體前緣、中部高度降低。本研究結果顯示，低劑量組、常規劑量組術后3個月的Cobb角均小于術前，椎體前緣、中部高度均高于術前，但兩組之間對比，差異無統計學意義，提示兩種劑量骨水泥均可在一定程度上改善椎體前緣及中部高度，降低Cobb角，與張樹軍等[9]的研究結果相似。其原因可能是由于，PVP手術中選擇低劑量與常規劑量骨水泥灌注方案均可以改善椎體高度，保持傷椎運動節段的穩定性，降低局部應力集中，提高骨強度及密度，促進骨折愈合[10]。

本研究結果顯示，低劑量組骨水泥滲漏事件發生率為7.41%，顯著低于常規劑量組的30.30%，提示使用低劑量的骨水泥可以更明顯地降低術后骨水泥滲透率，提高手術安全性。PVP手術治療時骨水泥以穿刺點為中心向椎體內腔隙彌散、填充，主要填充在骨小梁之間的小腔隙中，粘合斷裂的骨小梁，相較于常規劑量，注入低劑量骨水泥可以保障骨水泥分布更均勻，起到有效的保護和緩沖作用，可使相鄰椎體和椎間盤之間的應力降低，降低骨水泥滲漏、骨折風險，治療安全性更高，預后更好[11]。

綜上，低劑量骨水泥和常規劑量骨水泥注入均可以減輕OVCF患者PVP術后疼痛，改善椎功能障礙，增強椎體強度，但采用低劑量骨水泥填充，患者骨水泥滲漏事件的發生情況少于常規劑量，更具治療安全性，值得臨床 推廣。