不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術中生命體征影響的 對比研究

張振峰，邢超越

（1.赤峰市松山醫院麻醉手術科；2.赤峰市松山醫院關節及運動醫學外科，內蒙古 赤峰 024005）

髖部骨折屬于低能量骨折，多發于老年人，有移位的骨折表現為髖部疼痛、不能站立行走、患肢功能活動受限，有時可見明顯的腫脹和瘀青[1]。在符合手術指征的前提下，老年髖部骨折患者應首選手術治療，而不同麻醉方式對患者的術后恢復效果有不同的影響。氣管插管靜吸復合全身麻醉聯合使用兩種或者兩種以上的麻醉藥物，可使患者達到鎮靜、鎮痛的麻醉狀態，有利于手術的操作，但麻醉藥物的劑量通常較大，會引起蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應，不利于老年患者康復[2]。超聲引導下神經阻滯復合喉罩全身麻醉具備目標神經顯示清晰，可彎喉罩具有可彎曲的優勢，因此患者頭位的輕度活動不影響喉罩對位；同時麻醉用藥更精準，可以彌補老年患者術中的緊張，鎮痛不全和肌松不完善，同時避免氣管內插管的強烈刺激[3]。故本文旨在探討老年髖部骨折患者術中采用不同麻醉方式的應用效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將赤峰市松山醫院2021年3月至2022年3月收治的66例行髖部骨折手術的老年患者分成兩組。對照組（33例）患者中男性18例，女性15例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]：Ⅱ、Ⅲ級分別為12、21例；年齡63～79歲，平均（67.24±3.33）歲。試驗組（33例）患者中男性17例，女性16例；ASA分級：Ⅱ、Ⅲ級分別為19、14例；年齡62～81歲，平均（67.45±3.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[5]中相關診斷標準者；符合手術指征者；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者等。排除標準：有慢性疾病者；阻滯部位存在皮膚感染者；有藥物過敏史者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法給予對照組患者氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導：使用靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號HJ20150655，規格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）進行麻醉誘導，劑量分別為1 mg/kg體質量、0.2 μg/kg體質量、0.6 mg/kg體質量，氣管插管進行機械通氣， 氣體流量2 L/min，潮氣量6 mL/kg體質量，吸入氧濃度60%，呼吸頻率12次/min。術中靜吸復合麻醉維持，持續吸入3%～5%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規格：100 mL/瓶），靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），腦電雙頻指數（BIS）維持在40～49。術畢待患者蘇醒后拔除氣管內導管。

給予試驗組患者超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻，腰叢神經阻滯時在超聲引導下進行，取側臥位并屈膝，穿刺點選在L3、L4間隙旁4 cm處。于穿刺點使用0.1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，將低頻探頭放置在脊柱垂直面，使L3、L4、L5橫突及下方腰大肌能夠清晰顯示，進針時緊挨探頭，將0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規格：10 mL∶100 mg）12.5 mL分別注入L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙。結束腰叢神經阻滯后，于骶管裂孔與股骨大轉子連線和髂后上嵴與股骨大轉子連線中點垂直線交點處放置超聲探頭，使骶叢神經清晰顯示，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液15 mL，對神經阻滯情況進行測定，并于完成后20 min靜脈注射0.1 μg/kg體質量舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg體質量丙泊酚，BIS維持在40～49，置入喉罩并吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），根據BIS要求調整七氟烷、丙泊酚用量。氣體流量、潮氣量、吸入濃度、呼吸頻率計呼吸末二氧化碳參數設置依次為：2 L/min、6 mL/kg體質量、 12次/min、35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術畢待患者蘇醒后移除喉罩。兩組患者術后均進行自控靜脈鎮痛。

1.3 觀察指標①對比兩組患者麻醉相關指標，包括運動神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯起效時間、運動神經阻滯持續時間、感覺神經阻滯持續時間。②血流動力學。麻醉前（T0）、氣管插管或置入喉罩（T1）及拔管或取出喉罩（T2）時兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR），均以心電監護儀監測。③白細胞介素-6 （IL-6）、C-反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）水平。采集兩組患者術前、術后24 h空腹靜脈血2 mL，離心分離（3 500 r/min，10 min）提取血清，使用酶聯免疫吸附實驗法檢測。④不良反應。統計胃腸道反應、低血壓、心速過緩發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關指標比較試驗組患者運動、感覺阻滯起效時間均顯著短于對照組，運動、感覺阻滯持續時間均顯著長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關指標比較(min，±s)

表1 兩組患者麻醉相關指標比較(min，±s)

組別 例數 運動阻滯 起效時間感覺阻滯 起效時間運動阻滯 持續時間感覺阻滯 持續時間對照組 33 16.27±2.78 18.21±2.57 547.89±10.90568.40±21.62試驗組 33 12.23±2.24 14.52±2.36 572.06±10.97590.72±22.82 t值 6.501 6.075 8.978 4.079 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血流動力學比較與T0時比，兩組患者T1～T2時MAP、HR水平均呈先升高后降低趨勢，試驗組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 MAP(mmHg) HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 33 90.56±11.31 123.26±10.72* 98.27±8.54*# 73.48±6.12 91.48±9.01* 82.68±4.51*#試驗組 33 90.76±11.23 109.35±9.52* 92.14±7.95# 73.31±6.23 85.21±8.97* 76.12±4.36*#t值 0.072 5.573 3.018 0.112 2.833 6.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清學指標水平比較兩組患者術后24 h血清IL-6、CRP、NE水平較術前均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

注：與術前比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數 IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) NE(pg/mL)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 33 40.56±6.31 71.76±5.13△ 13.48±2.12 34.13±1.46△ 240.68±5.21 341.35±5.76△試驗組 33 40.76±6.23 62.31±4.37△ 13.31±2.23 27.41±1.21△ 239.76±6.31 296.87±6.20△t值 0.130 8.056 0.317 20.358 0.646 30.193 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

老年患者髖部骨折主要是由間接或直接外力作用于髖部引起的，臨床常采取手術治療，但由于老年群體的特殊性，其對麻醉藥物吸收和反應都會減弱，因此在對老年患者進行手術時，應結合患者的實際情況選擇相適應的麻醉手段，以確保手術的順利開展。對于老年患者行髖部骨折手術，全身麻醉過程中插管操作會引起患者的應激反應，不利于術后恢復；髖部骨折手術中應用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者常會出現術中及術后鎮痛不足、呼吸功能恢復緩慢、血流動力學波動及蘇醒延遲等不良事件[6]。

超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻因在超聲定位下進行神經阻滯，確保了阻滯準確到位，而應用氣管插管靜吸復合全身麻醉可能發生阻滯平面不夠完全和循環波動較大，超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻則可減少上述問題的發生，更易于實現舒適化手術治療，從而使圍術期血流動力學保持穩定狀態；同時，術中的目標神經所在位置在超聲引導下更容易被觀察，因此可準確地確定穿刺針位置，對腰叢神經進行阻滯后，可快速實現麻醉鎮痛、阻斷交感神經傳導的目的[7]。朱俊峰等[8]研究中發現，采用超聲引導下神經阻滯復合喉罩全身麻醉方式的患者血流動力學相對更加平穩。本研究結果中，試驗組患者運動、感覺阻滯起效時間均顯著短于對照組，運動、感覺阻滯持續時間均顯著長于對照組；圍術期試驗組患者MAP、HR水平波動幅度均顯著小于對照組，表明喉罩全麻聯合超聲引導下神經阻滯的麻醉效果更佳，可顯著穩定患者在術中的血流動 力學。

髖部骨折和手術創傷均會刺激機體釋放大量IL-6、CRP等炎癥因子，引發炎癥因子的級聯反應，進而使抗炎因子和促炎因子的平衡被打破，引發機體應激反應的發生[9]。喉罩通氣可直接抑制咽喉部機械感受器，放置過程中不會對氣管產生刺激，避免因氣管插管引起的應激反應，對呼吸功能的干擾較小，更適用于老年患者；髖關節部位支配神經網絡復雜，超聲引導下神經阻滯麻醉可更為準確地進行定位，可清晰顯示目標神經結構，并獲得麻醉擴散效果，有效避免對周圍神經和血管的損傷，明顯減少患者術后疼痛[10]。本研究中，兩組患者術后24 h的IL-6、NE及CRP水平比較，試驗組顯著低于對照組，表明給予超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻，術中所引起的炎癥反應和應激反應相對較輕，有利于患者術后的恢復。

綜上，對于進行髖部骨折手術的老年患者，給予超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻能夠顯著穩定其在術中的血流動力學，手術所引起的炎癥反應和應激反應較輕，且安全性高，利于預后，值得臨床進一步應用。